Онкологическая служба Крыма: текущее состояние

16 Ноября 2015
Д.А. Борисов, заместитель председателя правления Ассоциации онкологов России, исполнительный директор НП «Равное право на жизнь»; И.Л. Ланской, советник министра здравоохранения РФ; А.В. Петровский, исполнительный директор Ассоциации онкологов России, врач-онколог Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина; Н.А. Фалалеева, врач-онкогематолог Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина; В.В. Глебовская, лучевой терапевт Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина; М.В. Крамаров, начальник отдела специальных программ департамента организации медицинской помощи и санаторно-курортного дела Минздрава РФ
Онкологическая служба Крыма: текущее состояние
В апреле этого года экспертная группа, в состав которой вошли представители профильных федеральных и региональных медицинских центров, посетили Республику Крым и г. Севастополь. По итогам этой поездки специалисты Ассоциации онкологов России представили в Министерство здравоохранения РФ отчет о ситуации в учреждениях, оказывающих помощь онкологическим больным, а также предложили ряд мер, направленных на ее улучшение. 

Оценивая ситуацию в Крыму, специалисты сошлись во мнении, что на сегодняшний день помощь онкологическим пациентам осуществляется не на должном уровне. При этом официальная статистика украинского Минздрава не отражает реальное положение дел на полуострове.

Д.А. Борисов: После присоединения к РФ Республики Крым и Севастополя мы от лица профессионального медицинского сообщества обратились в Минздрав России с предложением провести экспертизу ситуации, связанной с уровнем оказания онкологической помощи на территории Крыма, с целью выработки алгоритма скорейшей интеграции этого сектора медпомощи в систему здравоохранения РФ. Министерство поддержало эту инициативу. После этого мы начали организовывать работу наших экспертов на территории Крыма. Сейчас у нас проводятся практически непрерывные консультации по поводу того, какой алгоритм работы нужно использовать, какими должны быть дальнейшие действия. Позиция открытости исполнительных органов власти показывает, что этот вопрос – актуальный и серьезный. Совместная работа в ближайшее время даст определенный результат.

И.Л. Ланской: Мы решили поддержать инициативу профессиональных медицинских организаций, которые обратились к нам некоторое время назад. Нам важно иметь различные мнения и оценку профессиональным сообществом состояния здравоохранения в Крыму.

НП «Равное право на жизнь» и Российская ассоциация онкологов совместно готовят различные материалы, и после ряда консультаций мы сможем ознакомиться с этими предложениями.

Д.А. Борисов: Поскольку сегодня основная тема – оказание онкологической помощи пациентам Респуб­лики Крым, вкратце опишу, что мы с коллегами увидели, как это оцениваем и какое предлагаем решение проблемы.

Основной целью рабочей группы, состоявшей из 11 человек, в которую вошли представители федеральных и региональных профильных клиник (с нами вместе работали эксперты из Краснодарского областного онкологического диспансера), было формирование плана интеграции специализированной медицинской помощи онкологическим пациентам на территории Республики Крым и г. Севастополя в организационно-правовую систему обеспечения доступности специализированной помощи в РФ.

Мы ставили перед собой задачу оценить существующую ситуацию, текущие возможности профильных ЛПУ, этапы лечебного процесса, понять, какие из них на сегодняшний день там не реализуются. Для этого нужно организовывать маршрутизацию больных в близлежащие региональные профильные клиники или федеральные центры.

Также нашей целью было выработать рекомендации для федеральных органов исполнительной власти по обеспечению лечебного процесса и реконструкции (модернизации) существующей инфраструктуры, план работы по обмену практическим опытом и повышению квалификации врачей-онкологов, технического и среднего медицинского персонала профильных ЛПУ в Республике Крым и г. Севастополе.

Сейчас мы заканчиваем разработку плана мероприятий, который будет предложен для обсуждения Минздраву России и в соответствии с которым в дальнейшем будет проводиться работа. К сожалению, сказать, что состояние здравоохранения в области онкологии в Крыму – плачевное, значит, ничего не сказать. Все эксперты сошлись во мнении, что онкологическая помощь больным в Крыму оказывается на уровне конца 1950-х годов. При этом везде сдаются очень красивые отчеты.

По официальной статистике Минздрава Украины и департамента здравоохранения Крыма, ежегодно в Республике Крым и г. Севастополе регистрируются 7500 новых случаев злокачественных новообразований, 55 000 пациентов стоят на учете. Но годичная летальность (один из основных показателей оценки эффективности онкологической помощи) составляет 22,3% – ниже, чем во многих развитых европейских странах и в России (26,1%). Причем по уровню инвестиций в онкологию (в соотношении затрат на душу населения) Россия тратит более чем в 200 раз больше, чем Украина. Возникает вопрос: за счет чего получается такой результат, откуда такие цифры?

Нужно отметить, что все здравоохранение на Украине и в Крыму платное. Более 80% затрат, которые приходятся на онкологию (расходные материалы, медикаменты, анализы), полностью оплачиваются пациентами. Все, что декларируется как бесплатная помощь, не имеет никакой финансовой поддержки. Мы видели пациентов, мы разговаривали с врачами, мы оценивали ситуацию во всех профильных медицинских учреждениях Крыма.

Более того, поскольку здравоохранение не развивалось системно, то полностью отсутствуют базовые этапы помощи этим пациентам. Помощь онкологическим пациентам начинается с постановки диагноза. Система подтверждения диагноза в соответствии с существующими российскими и международными стандартами диагностики отсутствует. На сегодняшний день полноценно верифицировать онкологический диагноз в Крыму практически невозможно. Это можно сделать только в нескольких частных лабораториях, поэтому по большей части все случаи недодиагностированы. Порой образцы за счет пациентов отправлялись в Киев или какие-то частные клиники на Украине. Системной работы в этом направлении не велось, соответственно, алгоритмы, по которым лечились пациенты с невыставленным диагнозом, являются загадкой.

Более того, на территории Крыма до сих пор остаются медикаменты, которые закупались за счет средств украинского бюджета. Эти лекарственные препараты приобретались с нарушением международного патентного законодательства. Некоторые из них не зарегистрированы ни в одной стране мира. Это дженерики или биоаналоги тех препаратов, которые сегодня находятся под патентной защитой. Их качество и эффективность сомнительны. Но, тем не менее, власти Украины сквозь пальцы смотрели на эту ситуацию. Естественно, врачи на Украине не имеют возможности в полной мере иметь нормальную практику и оказывать помощь по тем стандартам (принципам, подходам), которые сейчас существуют в РФ и мировой практике. Это все делается очень спонтанно и только в том случае, если больной может полностью оплатить свое лечение.

Нас также очень сильно беспокоила ситуация со статистикой, системой учета и анализа эпидемиологических и гематологических данных. Она достаточно легко может быть интегрирована в российскую статистическую систему, поскольку данные собираются точно такие же, в том же формате, который использовался еще во времена Советского Союза.

Статистические данные, получаемые на основании базы данных популяционного ракового регистра, позволяют рассчитать основные показатели, характеризующие состояние онкологической помощи населению Республики Крым и г. Севастополя, оценить уровни заболеваемости, смертности, распространенности ЗНО с учетом пола и возраста контингента.

Методика расчета показателей соответствует принятым в РФ и мире. Для включения базы данных региональных популяционных регистров (ПРР) Республики Крым и г. Севастополя в государственный раковый регистр РФ необходимы модернизация технической базы, установка соответствующего программного обеспечения, конвертация базы данных региональных ПРР Республики Крым и г. Севастополя, обучение персонала.

Но существующий уровень материально-технического оснащения, уровень доступности и качество диагностических и лечебных процедур, а также уровень организации сбора и анализа статистических и отчетных данных не дают основания считать представленную информацию о заболеваемости, смертности и выживаемости объективной. Поэтому должна быть проведена очень четкая экспертиза того, как дело обстоит на сегодняшний день.

Мы считаем, что для начала процесса интеграции здравоохранения Республики Крым и г. Севастополя в российскую систему здравоохранения РФ однозначно нужна поддержка профессионального врачебного сообщества, причем это касается не только онкологии, но и всех направлений медицины.

Актуально в ближайшее время провести специализированный тренинг повышения квалификации, обучения врачей-онкогематологов с целью скорейшего обеспечения доступности лечения для пациентов в рамках программы «7 нозологий». Это самая простая программа с точки зрения технической регистрации данных. Все пациенты, которые сейчас проживают на территории Крыма, имеют право на получение лечения в рамках этой программы. Важно правильно поставить диагноз, а сейчас там это невозможно. Важно, чтобы свое­временно фиксировались пациенты в специализированных регистрах, которых сегодня в Крыму нет.

Мы планируем разработку специализированных программ для повышения эффективности диагностики и лечения наиболее широко распространенных онкологических заболеваний (рак молочной железы, рак толстого кишечника, рак желудка и др.), которые будут контролироваться экспертами из федеральных центров.

У нас согласовано внедрение системы непрерывного профессионального обмена – проведение ежемесячных совместных консилиумов с разбором всех клинических случаев, с анализом медицинских историй и того, как ставился диагноз, какое планируется лечение или как оно проводится. Все это будет выполняться с участием представителей профильных федеральных центров. И, естественно, в рамках профессионального обмена у нас запланирована организация симпозиумов и консилиумов, мастер-классов, на которых врачи получат возможность на практике увидеть, как работают специалисты федеральных центров.

А.В. Петровский: Экспертное мнение по поводу ситуации в Крыму важно. Я там присутствовал не только в качестве исполнительного директора Ассоциации онкологов России, но и как хирург, который непосредственно занимается лечением людей. Когда мы вошли в хирургическое отделение онкодиспансера, я был шокирован. Операционная – это та часть лечебного учреждения, которая должна быть чистой. А я увидел обычную комнату, на полу кафель 50–60-х годов, открытые окна. Когда я спросил: «Есть ли приточно-вытяжная вентиляция?», местные врачи на меня с удивлением посмотрели и сказали: «Зато у нас есть кондиционер». По российским нормам ставить в операционной кондиционеры запрещено, потому что в них может накапливаться инфекция. Примерно так у нас прошел обход хирургической части как крымского, так и севастопольского онкологического диспансера.

Есть и положительные моменты. В Крыму работают замечательные хирурги, которые стараются повысить уровень своего профессионализма. На таких энтузиастах определенные направления в хирургическом лечении онкологических больных и держатся.

К сожалению, есть и другие врачи. Их представления о терапии онкологических больных остались на уровне конца 80-х годов, когда возможности лекарственно-лучевого лечения были значительно меньше, чем сегодня, и в основном эти врачи уповают на хирургию. Например, при такой широко распространенной патологии, как рак молочной железы, в Крымском республиканском онкологическом диспансере органосохраняющие операции вообще не проводятся. Врачи выполняют там такой тип операции, который в Российском онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина последний раз был проведен в 1984 году. И эта не очень грамотная хирургическая тактика ведет к большому числу осложнений.

Когда мы зашли в реанимационное отделение, в палату пробуждения (где пациенты просыпаются после наркоза), увидели такую картину: лежит пожилой человек с закрытыми глазами, изо рта торчит интубационная трубка, к которой наркозно-дыхательный аппарат не подсоединен. Его рядом нет вообще. И в этот момент подходит медсестра, подносит руку к дыхательной трубке, чтобы проверить, дышит пациент или нет. То есть осталось только начать пользоваться зеркальцем, и мы вернемся в 18-й век. В наших отделениях на каждую реанимационную койку обязательно есть наркозно-дыхательный аппарат. А там на все реанимационное отделение (10 коек) – всего 3 таких аппарата. Я, честно говоря, не понимаю, как потом выхаживают пациентов, учитывая состояние послеоперационной реанимационной службы. Удивительно, что не все умирают. Я очень надеюсь, и самое главное – местные врачи надеются, что после воссоединения Крыма с Россией у них появится возможность использовать те технологии и материально-техническую базу, которая есть в РФ, для того чтобы оказывать помощь пациентам на современном и достойном уровне.

Н.А. Фалалеева: На мой взгляд, гематологическую помощь населению Крыма на сегодняшний момент можно охарактеризовать только как крайне неудовлетворительную. Обеспечение лекарственными препаратами онкогематологических больных на территории Крыма практически отсутствует. Большинство противо­опухолевых препаратов, в том числе и самых простых, пациенты приобретали самостоятельно, а инновационные препараты, в том числе и направленного действия, на бюджетные средства практически не закупались и были недоступны для большинства пациентов. Кроме того, лечение любого онкогематологического пациента невозможно без обеспечения мощной современной сопроводительной терапии. Это в первую очередь современные антибактериальные, противогрибковые, противовирусные средства. Также должны быть доступными в необходимом количестве компоненты крови. Это то, чего в Крыму сейчас нет совершенно – все трансфузии исключительно платные.

Вторая большая проблема – это отсутствие полноценной диагностической базы. Диагностика заболеваний кроветворной и лимфоидной ткани – морфологические исследования биопсийного материала, на основании которых устанавливается диагноз, до недавнего времени проводились в лабораториях Киева за личные средства больного. Необходимо улучшить качество диагностики гематологических заболеваний с учетом стандартов, которые приняты в нашей стране. Необходимо сделать доступными такие сложные и дорогостоящие исследования опухолевых тканей и клеток костного мозга, как хромосомный и иммунологический.

Без современной диагностики невозможно формирование полноценного регистра гематологических больных, а это крайне важно для реализации на территории Крыма программы «7 нозологий». Для примера: на учете у гематологов Крыма состоит 77 пациентов, которые страдают хроническим миелолейкозом, все они нуждаются в терапии ингибиторами тирозинкиназ 1 и 2 поколения, и лишь 30 человек получают это лечение. При этом реальное число больных, страдающих хроническим миелолейкозом, как минимум в 2 раза больше, чем указано. Связано это опять-таки с отсутствием доступной диагностики. Неучтенными остались те больные, которые не имели средств для оплаты сложного анализа.

Третья немаловажная проблема – оказание полноценной стационарной помощи гематологическим больным. Всего имеется 40 гематологических коек в Крымском республиканском онкологическом диспансере, 15 коек – в клинической больнице № 1 Севастополя, 12 коек – в Керчи. Этого фонда явно недостаточно. Условия пребывания пациентов в стационаре крайне неудовлетворительны, в палатах скученность. Это совершенно недопустимо в гематологическом отделении. Из-за отсутствия элементарных условий невозможно проведение интенсивных режимов химиотерапии. Нет никакого оборудования! Очень важно подчеркнуть – нет доступных трансплантационных центров. То есть та помощь, которая в России является стандартной, а именно трансплантация костного мозга, которая показана определенному контингенту гематологических больных и оказывается в нашей стране, в Крыму просто отсутствует.

Обеспеченность кадрами также неполная – в районах пациенты с онкогематологическими заболеваниями наблюдаются у врачей-терапевтов и онкологов общего профиля. Это также недопустимо, потому что имеется своя специфика онкогематологических заболеваний и пациентов, тем более их лечения. Необходимо обеспечить прохождение первичной специализации, а также повышение квалификации врачей по специальности «гематология» на базе учреждений последипломного образования, а также учреждений федерального значения нашей страны. Для реализации программы «7 нозологий» необходимы создание и развитие амбулаторно-поликлинической гематологической службы. В Крыму она полностью отсутствует. Немаловажным представляется также организация образовательных программ для самих гематологических пациентов.

Детская гематологическая служба выглядит немного более оптимистично – на базе детской республиканской больницы есть гематологическое отделение на 35 коек. Оно отремонтировано, неплохо оснащено. Там получают лечение дети как с онкогематологическими, так и с прочими онкологическими заболеваниями. По данным статистики, в Крыму ежегодно злокачественные опухоли выявляют у 40–60 детей. Следует отметить, что программы химиотерапии для детей более интенсивные, более высокодозные, они отличаются от тех, которые проводятся взрослым. Соответственно, такого небольшого коечного фонда явно недостаточно.

Что касается диагностической базы, то до недавнего времени препараты костного мозга и опухолевые ткани также отправлялись в Киев. Финансировалась детская клиника исключительно за счет благотворительных средств, бюджетное финансирование изначально было минимальным, до какого-то времени все лечение оплачивали родители. Так же решался вопрос с трансплантацией костного мозга: дети, которые в этом нуждались, до недавнего времени получали помощь в зарубежных клиниках, тоже исключительно за счет благотворительных средств. Доступных детских трансплантационных центров нет вообще. Есть детская поликлиническая амбулаторная гематологическая служба, которая требует дополнительного развития.

Если выделить главное, то необходимо сначала создать единый регистр гематологических больных по нозологиям, что позволит определить истинную потребность в лекарственных препаратах. Улучшение качества диагностики гематологических заболеваний – это второе. Создание и развитие амбулаторной гематологической службы – это третье. И последнее – улучшение качества и увеличение объема стационарной гематологической помощи.

Чтобы понять, какая ситуация складывается в Крыму, нужно сравнить ее с обеспеченностью инфраструктуры в других регионах РФ. Москва обеспечена полностью, интенсивно развиваются Московская область и крупные центры, такие как Екатеринбург, Новосибирск. Есть, естественно, определенные проблемы в регионах, например, во Владимирской и Ивановской областях. Но благодаря новым государственным программам, проектам региональное здравоохранение в области онкологии развивается: покупается оборудование, производится коррекция регистра, у пациентов появляется возможность отвозить свои анализы в референсные лаборатории и получать достоверные диагнозы. Соответственно, все эти пациенты будут учтены и обеспечены самыми новыми, современными, в том числе и таргетными, препаратами.

Конечно, есть определенные проблемы с гематологическими койками и в России. Но, насколько я вижу (поскольку много езжу по регионам), с каждым годом ситуация становится все лучше и лучше: врачи обучаются – есть много образовательных систем, новые препараты добавляются в списки бесплатных – они будут доступны всем пациентам.

В.В. Глебовская: В настоящее время в РФ идет стремительное развитие и усложнение радио-терапевтической техники и технологий, которые обеспечивают существенное повышение качества лечения, а также диагностики онкологических заболеваний. Растут требования к уровню квалификации и, что самое главное, к системе подготовки специалистов и организации систем безопасности и гарантии качества, а также к качеству медико-физической службы в клиниках. Имеется устойчивая тенденция к возрастанию роли лучевой терапии в комплексном лечении рака различных локализаций. Медицинская радио­логия в Республике Крым в настоящее время находится в состоянии застоя и по техническому оснащению отстает от развитых стран более чем на 30 лет.

Количество необходимых для лечения, диагностики различных аппаратов в десятки раз меньше требуемого. Кроме того, эффективность использования уже приобретенного высокотехнологичного оборудования крайне низкая. Руководство здравоохранения на федеральном, региональном уровнях, в медицинских центрах абсолютно некомпетентно в вопросах физико-технического развития медицины. В настоящее время в Республике Крым очень низкий уровень оснащения медучреждений, из-за чего невозможно обеспечить качественное лучевое лечение. Полностью отсутствует отделение детской радиологии. Лучевая терапия проводится только 30% больных, в то время как нуждается в ней около 70–80%.

80% радиационно-терапев­тичес­кого оборудования в Республике Крым устарело и исчерпало свой ресурс. Однако значительная его часть продолжает эксплуатироваться более 30 лет вместо положенных 10 лет. Погрешность подведения дозы облучения составляет более 30% вместо допустимых по международным стандартам 5%. В Севастополе в настоящее время возможность проведения лучевой терапии полностью отсутствует. Число имеющихся в Республике Крым медицинских ускорителей, а также кадров: медицинских технологов, физиков, инженеров в 10 раз меньше необходимого.

Важный вопрос сегодня на фоне все более возрастающих вложений в строительство различных корпусов, закупку оборудования – это практически полное отсутствие вложений в обучение профессионалов, без которых оборудование и технологии на стыке физики и медицины хорошо работать просто не могут. Главное – отсутствуют система подготовки соответствующих кадров, нормативно-правовая база. Также нет средств у клиник для сервисного обслуживания оборудования.

Ликвидировать отставание, достигнуть существенного прогресса и догнать развитые страны по качеству радиационной терапии невозможно без активного участия в процессе модернизации ведущих специалистов, без мобилизации и консолидации усилий всех работающих в этой области профессионалов: врачей, инженеров, физиков, технологов, производителей радиологического оборудования, а также работников здравоохранения. Должна быть организована научно обоснованная система закупки оборудования. Закупку, прием и освоение оборудования должны осуществлять заранее подготовленные специалисты и только в заранее обеспеченные квалифицированными кадрами и соответствующими помещениями клиники.

М.В. Крамаров: В Крыму со мной были специалисты, которые оценивали помощь больным в отделениях нейрохирургии, травматологии, ортопедии, кардиохирургии, кардиологии, присутствовали взрослые и детские фтизиатры. Приехала группа из Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова во главе с ректором С.Ф. Багненко, оценивавшая оказание экстренной помощи пациентам при ДТП, сердечно-сосудистых заболеваниях.

Не везде такая плачевная ситуация с кадрами, как в онкологии. Мы были очень приятно удивлены состоянием кадровой службы нейрохирургии в Крыму. Все 49 имеющихся ставок нейрохирургов в Крыму заняты. Несмотря на тяжелое состояние отрасли, аналогичное таковому в онкологии, врачи умудряются оказывать экстренную помощь больным с тяжелейшими травмами. Понятно, что основная масса всех ЛС закупается также за счет средств пациентов и, к сожалению, не в должном объеме. Даже при жизненных состояниях врачи в состоянии оказать эту помощь, исходят из финансовых возможностей пациентов.

Раньше все крымские пациенты, нуждавшиеся в высококвалифицированной медицинской помощи, направлялись в Киев. Теперь, когда медицинская помощь больным из Крыма в Киеве уже не оказывается, пациенты, отобранные нами, будут направляться для оказания нейрохирургической помощи в федеральный центр в Тюмени, травматологической – в Чебоксары, кардиохирургической – в Астрахань и Пензу как наиболее близкие территориально к Крыму.

В первую очередь это касается детей, потому что, по оценкам наших специалистов, в Крыму большое количество детей, которые уже в этом году нуждаются в высокотехнологичной медицинской помощи. Система мониторинга и направления пациентов на оказание высокотехнологичной помощи заработала. Единственным условием ее предоставления сейчас является наличие российского паспорта, и в УФМС Крыма существует специальное «окно», где больным по экстренным показаниям паспорт делается за несколько часов.

По поводу профессионального уровня наших коллег в Крыму. Я посещал практически все нейрохирургические отделения, травматологические, кардиохирургические – врачи там хорошо подготовлены. Все эти направления развивались не благодаря, а вопреки… На спонсорские деньги, на личные средства, на средства пациентов врачи ездили на учебу, семинары, курсы. Финансирование в течение 20–23 лет по этим направлениям, как и по остальным, было минимальным. Можно сказать, его вообще не было.

Программа развития здравоохранения в Крыму – часть федеральной программы, которая подразумевает совершенствование оказания медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями. В этом году в ней участвуют 15 субъектов федерации. Мы надеемся, что на следующий год сможем ее реализовать. Основной вопрос – степень готовности помещений и кадров Республики Крым и г. Севастополя. Мы надеемся, что за полтора года все подготовим, и в 2015 году эти субъекты полноценно примут участие во всех без исключения наших программах, которые были реализованы во всех остальных регионах РФ.

И.Л. Ланской: Надо понимать, что здравоохранение невозможно быстро привести в полный порядок, потому что это, действительно, капитальное строительство. Речь идет о возведении новых центров, но начать мы планируем с образовательных мероприятий. Во вторую очередь, обеспечить медучреждения полуострова лекарственными средствами. Большое количество пациентов (не только онкологического профиля, но и других), в том числе детей, сейчас будут направляться в федеральные центры.

М.В. Крамаров: У нас есть приблизительные оценки стоимости модернизации здравоохранения Республики Крым и г. Севастополя – это более 5 миллиардов рублей. Причем эти средства должны быть израсходованы не только на возведение каких-то объектов, но и на информатизацию.

Заместитель директора ДИТиС Минздрава РФ Р.А. Сафронов отметил, что мы не учли затраты на проведение каналов связи, но это подотчетность Минкомсвязи. Но без этих как минимум 2–3 миллиардов рублей не заработают наши системы учета больных, которые связаны с регистром, электронными картами пациентов, программами их поддержки, принятия врачами решений и т. д. Минздрав РФ вносит определенные усовершенствования и планирует активизировать регистр онкозаболеваний. Он будет внедрен и на территории двух новых субъектов РФ. Сейчас мы распространяем его во всех учреждениях и ожидаем, что это даст позитивный эффект.

Могу еще несколько слов добавить про состояние скорой медицинской помощи. Там очень хорошие кадры, но у них практически ничего нет, они работают на голом энтузиазме, большинство автомашин исчерпало свой ресурс. Мы уже знаем, что Крым получит 121 машину скорой помощи, Севастополь – 19 машин.

А.В. Петровский: Если говорить о структуре заболеваемости, значимой разницы с Россией нет, но поскольку Крым – регион южный, то здесь уровень заболеваемости раком кожи (меланома и другие злокачественные заболевания кожи) несколько выше, чем в РФ, но соответствует уровню заболеваемости в Краснодарском крае. В подавляющем большинстве случаев эти заболевания не смертельны, не опасны – они очень хорошо лечатся, особенно на ранних стадиях. Эффективность крайне высокая (даже если все стадии учитывать) – выше 90%. Поэтому эта небольшая разница в структуре заболеваемости не принципиальна, не мешает планированию мероприятий по изменению структуры онкологической службы.

На Украине были другие стандарты по количеству пациентов как на койку в больнице, так и на душу населения. Это нужно будет приводить в соответствие с нынешними российскими стандартами.

Есть, конечно, как и в России, сложность с определенными специальностями: с анестезиологами, лучевыми терапевтами, медицинскими физиками, технологами, большая проблема с морфологами и вообще с диагностической базой.

Уровень некоторых специалистов требует определенной коррекции. Ассоциация онкологов России будет реализовывать на регулярной основе образовательные мероприятия. Мы уже обеспечили для наших крымских коллег доступ к российским клиническим рекомендациям, и они уже могут и должны при лечении онкологических больных базироваться на этих клинических рекомендациях. Эти образовательные программы помогут врачам повысить свой уровень знаний и компетенции до необходимого.

М.В. Крамаров: Мы столкнулись с тем, что последние несколько лет Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского (ГКМУ) выпускал не узкопрофильных специалистов, а только семейных врачей. Это была установка Киева, и на узкую специализацию, несмотря на огромную востребованность и готовность выпускников учиться, просто не предоставлялись места. Специализацию проходили в основном в Киеве и других крупных городах Украины. С этим у нас тоже возникли определенные сложности: часть молодых врачей сейчас проходят на Украине трехлетние интернатуры. Возникает вопрос: как они смогут закончить обучение в Киеве? Тем, кто отучился 1 или 2 года, видимо, придется переводиться на обучение к нам. Это касается всех без исключения специальностей.

По поводу роли общественных организаций: главным травматологам, нейрохирургам, абдоминальным хирургам Крыма было предложено вступить в Российское общество хирургов, Российское общество травматологов-ортопедов, чтобы уже была начата реальная помощь. Специалисты, которые были в Крыму вместе со мной, уже пригласили ведущих нейрохирургов, травматологов, кардиохирургов на стажировку. Пребывание крымских специалистов на рабочих местах в наших центрах высоких технологий, проживание, питание, а в некоторых случаях и дорога, будут оплачены этими центрами. То есть делается все для того, чтобы максимально быстро адаптировать не только онкологию, но и всю хирургическую службу под наши стандарты, которыми врачи должны владеть и уметь пользоваться.

А.В. Петровский: Аккредитация, которая вводится для российских врачей, будет действовать в Крыму с 2015 года. Каждые 5 лет специалисты должны получать постдипломное образование, теперь крымские врачи будут делать это на кафедрах постдипломного образования в РФ. Мы надеемся, что КГМУ будет тоже развиваться и получит возможность готовить врачей-специалистов, а не только врачей общего профиля.

Д.А. Борисов: Поскольку наша организация имеет специальный консультативный статус при Экономическом и Социальном совете ООН, мы хотели бы также уделить внимание тому, что проблема, которая сегодня существует в Крыму, очень типична для ситуации на Украине в целом.

Я думаю, что есть еще целый ряд стран, которые обратят внимание на эту проблему – полное отсутствие внимания к здравоохранению со стороны государства. Мы довольно часто обсуждаем, что происходит в здравоохранении России. И очень часто говорим, что у нас многое нужно улучшить. Но то, что мы увидели в Крыму, что происходит на Украине, и то, что есть в России, – это небо и земля. Ни в одном российском регионе сейчас такой ситуации нет.

Я могу сравнить то, что видел в Крыму, с Рязанью 1995 года, когда в онкодиспансере в лаборатории биохимии ферменты крови определяли титрованием из бюреток, с Уфой, когда в 2005–2006 годах в онкодиспансере только-только начинали проводить более-менее адекватную морфологическую диагностику. Но сейчас республиканский онкологический центр в Уфе и онкологический диспансер в Рязани – высокотехнологичные медучреждения. В России действительно идет позитивное развитие.

Мы сейчас начали консультации с экспертами, которые работают с проблематикой прав человека. И считаем, что это ограничение прав человека на доступ к медицинской помощи – не медицинская, а общечеловеческая проблема. Украина как страна – член ООН, страна, которая поддерживает и входит в ВОЗ, которая ратифицировала у себя все международные регуляторные законодательные акты, определяющие право человека на доступ к медицинской помощи, в данном случае полностью не выполняет ни одного положения, которые там прописаны.

Вопрос достаточно сложный, но мы сделаем все возможное, чтобы обнародовать ограничение Украиной прав человека на доступ к медицинской помощи. И, поскольку мы должны ежегодно представлять результаты нашей деятельности в Международный экспертный совет, мы поднимем этот вопрос на заседании Экономического и Социального совета ООН. Мы попросим обратить особое внимание на ситуацию, которая сегодня происходит с доступностью медицинской помощи, не только специализированной, но и скорой помощи.

Этот аспект отчасти новый для нас, здесь однозначно невозможно прорабатывать его только на уровне российского законодательства. Нужна очень глубокая оценка медицинских экспертов, поэтому мы продолжим совместную работу с нашими коллегами из профильных федеральных центров. Данный отчет будет представлен широкой общественности, я надеюсь, через 1,5 месяца мы будем готовы представить первые данные как в России, так и на соответствующих международных площадках, включая ВОЗ и ООН.

А.В. Петровский: Необходимый объем обезболивающих препаратов в Крым уже доставлен. Когда мы туда приехали, то потребовали, чтобы этот вопрос решили максимально быстро. Сейчас руководство здравоохранения Республики Крым и г. Севастополя предоставило заявки на лекарственные препараты, которые они бы хотели применять у больных. Экспертное сообщество Ассоциации онкологов России, специалисты по лекарственному лечению просмотрели заявки, сделали свои замечания, какие-то препараты были удалены из списка, какие-то, наоборот, добавлены. Произошла корректировка этих списков с точки зрения количества, и постепенно лекарственные препараты будут доставляться в Крым. Будут организованы торги, проведен тендер, после чего лекарства поступят на рынок.

В Симферополе есть хоспис на 20 коек, который является структурной частью онкодиспансера, что, с нашей точки зрения, принципиально неверно. Паллиативная помощь не является лечебной, а онкодиспансер должен заниматься лечением больных. В хосписе им помогают достойно прожить остаток жизни. И если в онкодиспансере у одного и того же врача есть возможность положить человека как на лечение, так и «на долечивание», всегда существует опасность, что больного не будут лечить, потому что в хосписе есть свободная койка, а в онкодиспансере ее нет. Это совершенно разные службы, они должны быть разделены между собой, не должны быть единой структурой. И это наша принципиальная позиция.

В онкодиспансере Севастополя есть одна гамма-камера для радиоизотопной диагностики. Она достаточно старая – начала 2000-х годов, радиофармлаборатория работает только с одним изотопом – технецием. Есть, конечно, необходимость расширения этой базы, как и всего остального.

В том же онкодиспансере есть один аппарат УЗИ конца 90-х годов выпуска, который на момент, когда мы там находились, не работал. Единственный аппарат на все учреждение. При этом онкодиспансер располагается в двух зданиях – в одном амбулаторно-поликлиническая, химиотерапевтическая, радиологическая служба, а в соседнем здании, на 4-м этаже находится хирургическое отделение, где, может быть, лифт и есть, но мы его не видели. Если больному из хирургического отделения вдруг нужно сделать ультразвуковое исследование, его каким-то чудом спускают на первый этаж, сажают в «Таврию» в полусидяче-лежачее положение и везут в тот кабинет, где есть ультразвуковой аппарат. При этом в кабинет каталка не проходит, не знаю, как его доставляют до этого кабинета. Но сейчас аппарат УЗИ сломан. А поскольку на его сервисное обслуживание был заключен контракт с украинской     фирмой, то очень сложно сказать, кто сейчас проводит ремонт этого ультразвукового аппарата. Это еще одна из острых проблем – сервисное обслуживание, поскольку сейчас нет людей, обслуживающих оборудование, договоры не заключены. Отдельное финансирование сервисного обслуживания сейчас обсуждается.

Мы наших коллег из Минздрава просили, чтобы они и на это обратили внимание.

Компьютерный томограф в рамках онкологической службы – один в Рес­публике Крым, в Севастополе – ни одного. Также нет ни одного аппарата МРТ. Те, кому нужно провести это исследование, идут его делать в частные лечебные учреждения.

М.В. Крамаров: В целом в мед­учреждениях Республики Крым 5 бюджетных компьютерных томографов, все они 1-2-, максимум 4-срезовые, производства от 7 и более лет. То же самое можно говорить про МРТ 0,2–0,3 Тесла максимум. В Севастополе работают частные клиники, где есть и 64-срезовые компьютерные томографы, и магнитно-резонансные томографы 1,5 Тесла. Но в государственном здраво­охранении ситуация в плане диагностики абсолютно везде плачевная.

В лучшем положении находится городская больница Ялты – в этом городе всегда была резиденция президента Украины. И там, на случай чрезвычайных ситуаций, больница, по российским меркам, более-менее оснащена, укомплектована, отремонтирована и предполагает оказание практически любых видов помощи. Единственное исключение, которое мне удалось увидеть. Есть чистая операционная в нашем понимании, хотя она, может быть, сделана не из тех качественных материалов, как в наших центрах высоких технологий. Но там есть и наркозно-дыхательная аппаратура, и нормальные операционные лампы, и нормальные операционные столы. И реанимация совершенно нормально отремонтированная и оснащенная. То есть в отдельно взятом месте это можно было сделать под определенные цели и задачи.

Как и в других субъектах РФ, частные клиники могут подать заявку в ОМС и на этих же условиях работать. Диагностическая база у них сейчас превосходит государственную, в переходный период она будет очень востребована. Более того, и сейчас коммерческие клиники на таких же условиях работают – у Минздрава Крыма есть определенные квоты на диагностику в частных центрах. Для нас это тоже было новостью, в РФ нигде такого раньше не встречалось. То есть в тяжелых случаях, когда уже ни мастерство, ни навыки хирургов не позволяют на том оборудовании, которое у них есть, помочь пациентам, их направляют в частные центры, где им проводится диагностика за счет средств здравоохранения Крыма. Это не украинские деньги, а деньги, которые сам Крым выделял на здравоохранение. Такая ситуация сохранялась на протяжении последних нескольких лет.

И.Л. Ланской: Наш российский коллега анализировал заявки, которые были поданы крымчанами сначала, и спросил: «А почему так мало? Это на один город?» Крымские коллеги долгое время не верили, что РФ готова полноценно, качественно обеспечить их оборудованием, помещениями и всеми необходимыми лекарственными средствами.

Теперь все уверены, что эти два новых субъекта будут интегрированы. Программа, конечно же, не реализуется за месяц или два, это программа на несколько лет. Но я думаю, что уже через год можно будет подвести какие-то итоги.