Колоректальный рак: современное состояние скрининговых программ

Задачами онкологической службы являются раннее выявление предпухолевых и опухолевых образований, увеличение показателей выживаемости больных, снижение смертности и улучшение качества жизни онкологических больных – этому в последние годы уделяется большое внимание.

К сожалению, в России показатели активного выявления злокачественных новообразований (ЗНО) пока не адекватны современным возможностям медицины, что свидетельствует о настоятельной необходимости проведения популяционных программ скрининга. Но это очень дорогостоящие мероприятия, которые требуют не только финансовых затрат, но и создания четких организационных механизмов.

Создание скрининговых программ

Скрининг – первый отборочный этап профилактического обследования практически здорового населения для выявления лиц, имеющих скрыто протекающие заболевания. Мировое развитие программ скрининга отдельных форм рака в различных странах мира способствовало решению одной из основных задач в онкологии – снижению смертности от рака молочной железы, снижению заболеваемости и смертности от рака шейки матки, обозначилась тенденция к снижению смертности от КРР в отдельных европейских странах (Чехия, Венгрия, Великобритания), а также в США.

Скрининг существует давно. Еще в 1940-е гг. для отбора военных в США с целью выявления психических нарушений проводились скрининговые исследования. Первые программы скрининга, направленные на выявление предопухолевых заболеваний шейки матки, стали применяться в Канаде в 1949 г. С 1960-х гг. скрининговые программы стали проводиться для ранней диагностики рака молочной железы.

Непременным условием организации работы с практически здоровым населением должно быть установление семейных и индивидуальных факторов риска для принятия решения о выборе методов скрининга и времени начала обследования. В настоящее время собрано значительное количество информации о различных формах рака, поэтому особое внимание уделяется информированности приглашенных на скрининг участников о положительных и отрицательных сторонах применяемых тестов и предлагаемых методах дообследования. Необходимо предварительно сообщить каждому участнику скрининга, что если выявляется какая-либо патология, он не должен выпадать из поля зрения врачей – обязательно потребуется дополнительное обследование.

Популяция, на которую направлена скрининговая методика, состоит в основном из людей, не страдающих изучаемым заболеванием. В большинстве скрининговых программ пропорция больных (или распространенность заболевания) менее 1%. В скрининге труднее всего определить пропорцию заболевших, болезнь которых не была выявлена при тестировании (ложноотрицательные заключения), т. к. в противоположность клинической практике используются только один или два теста. Полученный отрицательный результат в ходе одного теста не проверяется последующими тестами.

Меры профилактики ККР

В настоящее время злокачественные опухоли прямой и ободочной кишок являются наиболее частой причиной смерти онкологических больных (2–3-е места, согласно данным мировой статистики).

Благодаря расширению в настоящее время возможностей ранней диагностики заболевания и возросшей информированности населения о ранних признаках КРР, причинах его возникновения увеличивается число пациентов с ранними и предраковыми формами заболевания. Считается, что более чем в 50% случаев ККР развивается на фоне доброкачественного полипа.

Большое значение в борьбе за снижение заболеваемости и смертности от КРР имеет профилактическое направление в онкопроктологии, которое включает изучение и разработку мер по снижению воздействия на человека факторов риска возникновения КРР.

КРР относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. Различают первичную и вторичную профилактику рака толстой кишки.

К первичной профилактике относится предупреждение возникновения ЗНО и предшествующих им предопухолевых состояний путем устранения или нейтрализации неблагоприятных факторов внешней среды, образа жизни. А вторичной профилактикой является организация популяционного скрининга. С учетом того, что заболеваемость КРР в основном отмечается в возрасте 50–59 лет, мы приглашаем необследованное население этого возраста для осмотра.

Около 15% случаев КРР имеют наследственный характер. Наиболее часто встречаемые образования – семейные аденоматозные полипы и наследственный неполипозный КРР. Данная форма рака возникает из-за мутаций в генах, ответственных за ошибки в репарации ДНК, включая MLH1, MSH2, MSH3, MSY6, PMS1, PMS2, которые приводят к нестабильности ДНК.

Наследственный неполипозный КРР характеризуется ранним началом опухолевого процесса и преимущественно в проксимальном отделе кишки. Остальные 85% КРР носят спорадический характер, и большая часть образований развивается из аденом. Развитие КРР из аденом имеет длительный характер и часто протекает в течение 5–10 лет.

В настоящее время применяются различные методы скрининга для выявления предопухолевой и ранних стадий опухолевой патологии толстой кишки. Термин «скрининг» применительно к ЗНО толстой кишки означает выявление пациентов с наиболее вероятным наличием КРР или аденоматозных полипов у лиц без каких-либо симптомов данной патологии.

Статистика заболеваемости и смертности при КРР

По данным Globocan, КРР в 2012 г. в мировой структуре заболеваемости занял 3-ю позицию, составляя 9,7%. Абсолютное число заболевших достигло 1,4 млн человек.

В структуре онкологической заболеваемости населения России рак ободочной кишки (оба пола) составляет 6,5%, рак прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса – 5%.

Стандартные показатели заболеваемости в целом по России рака ободочной кишки составили 15,66 на 100 тыс. мужчин и 12,74 на 100 тыс. женщин в 2012 г. (табл. 1).

На рисунке 1 представлена динамика заболеваемости раком ободочной и прямой кишки мужского и женского населения России (2002–2012 гг.). Прирост абсолютного числа заболевших мужчин раком ободочной кишки за период с 2002 по 2012 г. составил 16,55%, женщин – 14,59%. Очень большой среднегодовой темп прироста – 1,52% у мужчин и 1,35% у женщин.

Заболеваемость раком прямой кишки в 2012 г. достигла 14,29 на 100 тыс. мужчин и 8,84 на 100 тыс. женщин. В период с 2002 по 2012 г. прирост абсолютного числа заболевших раком прямой кишки составил 10,34% у мужчин и 8,4% у женщин. Среднегодовой темп прироста – 0,98% у мужчин и 0,8% у женщин. Это очень высокие показатели.

На рисунке 2 изображена динамика показателей смертности мужского и женского населения России от рака ободочной и прямой кишки в 2002–2012 гг. Отмечается тенденция к снижению смертности. У женщин с раком прямой и ободочной кишки идет тенденция к стабилизации, роста не отмечается. То же самое – у женщин при раке ободочной кишки. У мужчин с обеими формами рака происходит снижение показателей. Тенденция к снижению смертности свидетельствует о том, что совершенствуются методы лечения, хирургические подходы, лучевая терапия.

Удельный вес активно выявленных больных иллюстрирует эффективность работы онкологической службы (табл. 2). Лечение активно выявленных больных дает положительные результаты, продолжительность жизни у этой категории увеличится, и качество жизни будет лучше. Но число активно выявленных больных (либо путем диспансеризации, либо с помощью локальных скрининговых программ) довольно мало, их удельный вес среди всех больных раком ободочной кишки – всего 4,5%; раком прямой кишки, ректосигмоидного соединения и ануса – 10,3%. По сравнению с предыдущим периодом цифры немного увеличились – возможно, из-за большей информированности населения.

Методы скрининга КРР

В настоящее время применяются различные методы скрининга для выявления предопухолевых и ранних стадий опухолевой патологии толстой кишки. Широко применяются в различных странах:

• химический тест на скрытую кровь в кале с использованием гваяколовой кислоты (C-FOBT);

• иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (I-FOBT);

• компьютерная колонография (виртуальная колоноскопия);

• колоноскопия;

• ДНК-тестирование стула;

• опухолевый маркер М2-PK (опухолевая М2-пируваткиназа).

Все эти методы скрининга КРР дают хорошие результаты, но консенсус в отношении выбора самого оптимального метода пока не достигнут.

Химический тест на скрытую кровь в кале (C-FOBT)

Одним из менее затратных и широко используемых методов скрининга КРР является анализ кала на скрытую кровь. Метод основан на выявлении обладающего перокидазной активностью гемоглобина с помощью гваякового теста. Большинство используемых тестов в амбулаторной практике основаны на клее «гваяк», который окисляется в присутствии пероксидазы и перекиси водорода.

Чувствительность данного теста составляет приблизительно 50% в случае выявления КРР и меньше 20% при обнаружении аденом. Несмотря на такие низкие показатели чувствительности, данный тест продолжает оставаться в программах скрининга, т. к. он показал свою эффективность в снижении смертности от КРР.

Приведу результаты исследований химического тестирования на определение скрытой крови в кале в рамках популяционного скрининга. В стратегии скрининга для популяции среднего риска тестирование на скрытую кровь является наиболее широко распространенным методом благодаря неинвазивности и низкой стоимости.

По данным 4-х рандомизированных клинических исследований ежегодный или раз в 2 года скрининг с C-FOBT снижает общую смертность от КРР на 16%, а заболеваемость – на 20% и 17% соответственно. По данным другой программы скрининга 1976–1977 гг. в Миннесоте (США), охватившего 26 551 участника в возрасте 50–80 лет, были получены следующие результаты: тестирование 1 раз в год – снижение смертности на 33% по сравнению с контрольной группой; тестирование 1 раз в 2 года – снижение смертности на 21% по сравнению с контрольной группой. Прослеженность составила 18 лет.

По данным европейских исследований (Великобритания, Дания), статистически достоверное снижение смертности от КРР в условиях тестирования 1 раз в 2 года составило 15% в Великобритании и 18% в Дании. По данным 3-х рандомизированных контролируемых исследований (США, Дания, Великобритания) с применением C-FOBT в ежегодном режиме или 1 раз в 2 года было показано снижение смертности в среднем на 15–33%. Прослеженность составила от 10 до 14 лет.

В то же время результаты рутинного скрининга в Баварии (ФРГ) с применением C-FOBT оказались гораздо хуже опубликованных ранее. Авторы высказали предположение, что данный скрининговый метод пропускает 9 из 10 распространенных аденом и 3 из 4 случаев рака.

По данным Logan R.F. с соавт. (2011 г.), в 2008 г. 2,1 млн жителей Англии в возрасте 60–69 лет были приглашены принять участие в скрининговой программе по выявлению КРР с использованием 3-кратного теста на скрытую кровь с интервалом раз в 2 года (C-FOBT).

Цель исследования – уточнить показатели снижения смертности от данной формы рака. Из числа проведенных 1,08 млн тестов у 2,5% мужчин и 1,5% женщин результаты отличались от нормы. По результатам исследования ЗНО выявлены у 1772 человек, аденомы высокого риска – у 6543. Рак выявлен у 11,6% мужчин, аденома – у 43%, а у женщин рак выявлен у 7,8%, аденомы – у 29%.

71% опухолевых образований составили ранние формы ККР, в том числе 77% из них – образования в левых отделах толстой кишки и только 14% – в правых. Хотя специалисты в Великобритании ожидали, что это соотношение будет примерно 67% и 24% соответственно.

Как было упомянуто выше, химический тест на скрытую кровь в кале не является эффективным. К его недостаткам относятся:

• низкая чувствительность при обнаружении полипов, особенно незначительных размеров;

• относительно низкая чувствительность обнаружения опухолевых образований в дистальном отделе;

• низкая специфичность обнаружения раннего КРР, аденом высокого риска, что приводит к значительному числу ложноположительных результатов;

• тест определяет уровень гемоглобина у человека с высоким пороговым значением скрытой крови в кале (>300 мкг / 1 г фекалий);

• высокая стоимость отслеживания исследований с ложноположительными и ложноотрицательными результатами (программа становится более затратной);

• необходимость ежегодного тестирования зависит от согласия населения проходить исследование.

Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (I-FOBT)

Принцип действия данного более современного метода – использование антител, специфических к гемоглобину человека или другим компонентам крови, независимым от пероксидазной активности. Метод обладает более высокими показателями чувствительности в обнаружении КРР в сравнении с C-FOBT. Что касается обнаружения предопухолевых образований, то чувствительность в этом случае остается низкой. По данным Binefa G., Garsia M., степень обнаружения аденом при использовании иммунохимического теста по сравнению с C-FOBT составила 30,7 и 3,8 на 1 тыс. прошедших скрининг соответственно. Показатель выявления КРР был также выше при применении иммунохимического теста, около 62% опухолевых образований были выявлены на ранних стадиях.

Тест I-FOBT основан на реакции антиген – антитело, специфично определяет гемоглобин человека в каловых массах при более низких пороговых значениях (40–300 мкг HB / 1 г фекалий) по сравнению с C-FOBT. Есть еще одно важное преимущество: если при химическом тесте за 3 дня до исследования необходимо соблюдать строгую диету: не есть мясо, некоторые фрукты красного цвета, то при данном тесте ограничений в питании не требуется. При оценке I-FOBT происходит автоматический анализ материала, что исключает субъективизм при прочтении результатов теста, позволяет в короткое время изучить полученные ответы популяционного скрининга.

Благодаря точности данного метода можно отобрать участников программы, нуждающихся в колоноскопии для дальнейшего подтверждения или опровержения диагноза. Приблизительно у половины пациентов при прохождении I-FOBT теста были обнаружены клинически значимые колоректальные неоплазии (аденома высокого риска или инвазивный КРР).

При использовании теста, позволяющего определить пороговое значение гемоглобина в каловых массах 50–150 мкг HB / 1 г фекалий, более чем в 2 раза чаще выявляются случаи КРР и распространенных аденом в сравнении с C-FOBT. Ложноположительные результаты также присутствуют, но их число ученые считают приемлемым.

I-FOBT население проходит довольно охотно благодаря простоте его применения, что привело к росту числа участников скрининговых программ. Исследователи подчеркивают эффективность иммунохимического теста, он широко применяется в странах Западной Европы.

Данный тест обладает диагностической точностью. Чувствительность, специфичность тестов оценивались у 1766 участников скрининга в возрасте от 50 до 74 лет. Результаты иммунохимического теста I-FOBT и химического теста С-FOBT были положительными у 143 (8,1%) и у 62 (3,5%) соответственно. I-FOBT и С-FOBT при значительных колоректальных образованиях показали чувствительность 61% против 23,8%, специфичность – на уровне 95,1% против 97,7%. Значительные образования проксимального отдела более часто выявлялись иммунохимическим тестом (85% против 15%).

Опухолевый маркер М2-РК

(опухолевая М2-пируваткиназа)

Много лет назад проводились рандомизированные клинические исследования опухолевого маркера М2-РК. Он не обладает органоспецифичностью, является не накопительным, а метаболическим маркером. Определение содержания маркера М2-РК дает возможность ранней диагностики опухолей, возникновения метастазов или рецидивов злокачественного роста.

При раке прямой кишки, ободочной слепой, тонкой кишки, желудка, при подозрении на метастазирование в кишечник опухолей других локаций биоматериалом для исследований является кал. И опухолевую М2- пируваткиназу в основном находят в высокопролиферирующих клетках.

Фекальный опухолевый маркер М2-РК является высокочувствительным маркером КРР и полипов больших размеров, а также коррелирует с более распространенной стадией развития КРР. Это чувствительный тест в ходе предварительного отбора пациентов для колоноскопии с целью диагностического подтверждения или исключения диагноза КРР.

Tonus C., Nenpert G. в 2006 г. провели оценку неинвазивного метаболического биомаркера – фекального опухолевого М2-PK в образцах стула участников скрининговой программы. Было показано, что наличие КРР сопровождается значительным повышением уровня данного маркера. Общая чувствительность теста составила 78% при КРР, нарастая от 60% при стадии T1 до 100% при стадии Т4.

Проведен метаанализ данных по оценке эффективности фекального маркера М2-РК. В исследование вошли образцы стула 704 больных КРР и 11 412 здоровых участников программы с целью определения концентрации маркера М2-РК по материалам 17 независимых исследований. Средние показатели чувствительности маркера М2-РК составили 80,3%, а специфичности – 95,2%. Высокие показатели свидетельствуют о его эффективности.

На основе материалов 4 исследований проводилось сравнение маркера М2-РК с химическим тестом на скрытую кровь в кале с использованием гваяколовой кислоты (С-FOBT). При выявлении КРР чувствительность М2-РК составила 81,1%, а теста С-FOBT – только 36,9%.

По результатам 8 независимых исследований чувствительность М2- пиру­ваткиназы составила при обнаружении аденом менее 1 см в диаметре 2,5%, более 1 см – 44%, при аденомах с неуточненным диаметром – 51%.

Результаты сравнения теста С-FOBT при выявлении аденом более 1 см в диаметре: при использовании фекального теста М2-РК положительные результаты отмечены в 47% случаев, а при использовании С-FOBT – в 27%.

Авторы статьи рекомендуют фекальный опухолевый маркер М2-РК в качестве рутинного теста при скрининге КРР. В клинической практике тест М2-РК способствует обнаружению кровоточащих и некровоточащих опухолевых образований и аденом, демонстрируя высокие показатели чувствительности и специфичности.

Метод ДНК-тестирования стула

Поиск молекулярных маркеров для ранней диагностики КРР остается актуальной проблемой. ДНК-тестирование стула является общепринятым неинвазивным тестом на КРР.

Данный тест определяет специфические для опухоли изменения и участки метилирования ДНК в слущенных в просвет кишки клетках. Различные мутации ДНК и участки метилирования позволяют дифференцировать больных КРР и здоровых лиц. Исследования в популяции испытуемых со средней степенью риска развития КРР показали, что индивидуальный маркер APC, TP53, KRAS, MS1 и целостная ДНК имеют чувствительность, варьирующую от 3,2% до 25,8% при обнаружении КРР, а объединенная панель данных маркеров ДНК имеет чувствительность и специфичность 52% и 94% соответственно при обнаружении КРР.

Новое поколение панели ДНК-тестирования стула включает 4 маркера метилирования: ВМР3, NDRY4, TFP12 и виментин, что позволило при исследовании гемоглобина достичь чувствительности в пределах 85% при обнаружении КРР и 54% при выявлении аденом ≥ 1 см.

Метод неинвазивный, не требует подготовки с помощью слабительных средств, соблюдения диеты и ограничения в приеме медикаментозных средств накануне исследования. Чувствительность ДНК-тестирования стула составила от 62% до 91% при выявлении КРР, чувствительность при выявлении аденом – от 26% до 73%. Специфичность метода варьирует от 93% до 100%.

Поскольку метод ДНК-тестирования стула все время совершенствуется и требует научных подходов, его стоимость в сравнении с другими методами скрининга остается высокой.

Гибкая сигмоидоскопия

С помощью сигмоидоскопии успешно выявляется КРР левых отделов толстой кишки. По данным Lieberman D.A. et al., с помощью этого метода в 70,3% случаев обнаруживаются опухоли в кишке; по данным Rozen Petal, в 80% случаев выявляются инвазивный КРР и до 95% аденом.

Недостатки метода: проксимальные отделы ободочной кишки для обследования этим методом недоступны, возникает необходимость повторного обследования с помощью фиброколоноскопии для выявления патологии левой половины толстой кишки. А любое дообследование чревато лишней травматизацией, психологической нагрузкой на участников скрининга, дополнительными финансовыми затратами.

По данным специалистов Университета в Питтсбурге, в скрининге КРР с использованием гибкой сигмоидоскопии приняли участие 15 400 мужчин и женщин в возрасте 55–74 лет с интервалом 3–5 лет. Группу скрининга составили 77 445 человек, 83,5% из них прошли гибкую сигмоидоскопию. В повторном раунде скрининга приняли участие 54%. Смертность при дистальном КРР была снижена на 50% (87 случаев смерти в группе скрининга против 175 случаев в группе наблюдения), а в случае проксимального КРР показатели остались без изменений: 143 случаев – в группе скрининга, 147 – в группе наблюдения.

В группе скрининга заболеваемость КРР при медиане прослеженности в 11,9 года снизилась на 21%. Снижение заболеваемости отмечено как для дистальных, так и для проксимальных образований.

Использование комбинации теста на скрытую кровь С-FOBT и сигмоидоскопии повышает эффективность скрининга по сравнению с любым из методов, взятых отдельно. По данным Denis B., Gendre I. et al., показатель выявления распространенных образований с использованием комбинации химического теста на скрытую кровь в кале С-FOBT и гибкой сигмоидоскопии составил 17,7 на 100 тыс. участников скрининговой программы (12,7–22,6), что превышает выявляемость одним тестом на скрытую кровь в 3 раза.

К сожалению, в клинической практике используется только один метод. Применение нескольких методов характерно для научных исследований. Но даже сочетание методов позволяет выявить ЗНО толстой кишки только у 75,8% участников скрининговой программы.

Виртуальная колоноскопия или колонография

Этот метод дает возможность изучать изображение просвета и слизистой оболочки толстой кишки, полученных методами компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Чувствительность и специфичность метода зависят от размеров новообразования в толстой кишке. При удалении полипов микроскопических размеров (≤ 5 мм), маленьких (6–9 мм), выявленных КТ колонографией в рамках скрининга, отмечается низкая вероятность развития распространенных неоплазий, а удаление полипов больших размеров (≥ 10 мм) оценивается как высокоэффективное вмешательство. Было показано, что чувствительность и специфичность колонографии при образованиях диаметром 1 см и более равны 73% и 94% соответственно (Д.Г. Заридзе, 2009 г.). Это свидетельствует в пользу данного метода обследования. Но он не нашел широкого применения, поскольку является инвазивным и дорогостоящим.

Колоноскопия

Скрининга с применением колоноскопии пока не было, хотя в США проводились отдельные пилотные программы. Поэтому однозначных данных об эффективности колоноскопии и рентгенографии с контрастированием для скрининга рака толстой кишки не имеется.

Предварительные результаты рандомизированных контролируемых исследований (3120 участников старше 60 лет, 97% мужчин) показали, что у 10,5% колоноскопия выявила аденоматозные полипы диаметром более 10 мм, полипы с выраженной дисплазией, ворсинчатые опухоли и рак. В результате колоноскопического скрининга у 5,6% американцев старше 50 лет были выявлены доброкачественные и ЗНО толстой кишки. Подчеркну, что это было пилотное, сугубо научное исследование.

Современные рекомендации относительно популяционного скрининга КРР опубликованы значительным числом исследователей, однако этот вопрос остается дискуссионным. Проведение колоноскопии в качестве скринингового метода оправданно лишь для населения, входящего в группу высокого риска (лица из семей с четко прослеженной наследственной тенденцией к развитию КРР или с собственной историей колоректальной неоплазии, имеющие наследственный неполипозный КРР и синдром Линча).

Подход к выбору метода скрининга, как правило, довольно жесткий: он должен быть неинвазивным, не очень дорогим, должен обладать высокой чувствительностью и специфичностью. Колоноскопия не соответствует одному из этих условий – это инвазивный метод.

Раково-эмбриональный антиген (РЭА)

В диагностике КРР имеет значение определение РЭА, но оно не относится к методам скрининга. Маркер открыт в 1965 г. при исследовании тканей ЖКТ и аденокарциномы толстой кишки, затем выявлен в сыворотке крови больных КРР. В популяции здоровых людей уровень РЭА в 99% составляет менее 5 нг/мл, редко при доброкачественных опухолях кишечника – более 40 нг/мл.

РЭА остается маркером первого выбора при КРР, эффективно применяется в клинической практике в мониторинге заболевания с учетом количественных параметров. При КРР чувствительность данного теста варьирует от 25% до 80% в зависимости от размеров и степени дифференцировки опухоли. Уровень РЭА напрямую коррелирует со стадией опухолевого процесса.

Определение РЭА в динамике с интервалом в 2–3 месяца является общепринятым подходом при обследовании больных КРР. Увеличение концентрации в эти сроки более чем на 50% говорит о локальном рецидиве заболевания или о наличии метастазов. Этот маркер не является методом скрининга, но имеет большое практическое и теоретическое значение.

Рекомендации по профилактике КРР

Поскольку в США программы скрининга проводятся очень широко, Американское онкологическое общество взяло на себя ответственность за создание руководства по колоректальному скринингу. Они рекомендуют проводить: колоноскопию как метод профилактики КРР 1 раз в 10 лет; гибкую сигмоидоскопию – каждые 5–10 лет; колонографию (виртуальное изображение) – каждые 5 лет; ежегодный тест на обнаружение скрытой крови в кале с иммунохимическим тестированием кала и ДНК-тестирование кала – 1 раз в 3 года. Колоноскопия рассматривается как метод выбора – его пациент может выбрать самостоятельно, он наиболее эффективный, но инвазивный. Возраст для проведения скрининга – 50–75 лет.

Общие рекомендации по профилактике КРР достаточно простые – это пропаганда здорового образа жизни. Очень большое значение в профилактике КРР имеет пищевой рацион с содержанием большого количества овощей, фруктов, рыбы и морепродуктов, а также продуктов, богатых клетчаткой. Употребление таких продуктов связано с достоверным снижением риска КРР. Рекомендуется снизить потребление мяса, копченостей, соленых продуктов (ограничение потребления красного мяса до 3 раз в неделю снижает риск развития КРР). Очень большое значение – это доказано в последние годы – имеет ограничение потребления крепких алкогольных напитков. Также надо повышать физическую нагрузку: рекомендуются быстрая ходьба, бег, работа в саду по 30–40 мин в день, не менее 4 раз в неделю.

Важен контроль за массой тела. КРР чаще развивается у лиц с избыточным весом. При ожирении, т. е. когда весо-ростовой индекс человека ≥ 30 кг/м, относительный риск развития КРР увеличивается на 50–100%. Уменьшить риск КРР может применение поливитаминов, содержащих фолиевую кислоту или фолаты. Витамин D, который мы получаем под воздействием солнца (в умеренных пределах), в виде витаминов или с молоком, также снижает риск КРР. Протективный эффект продуктов растительного происхождения подтвержден эпидемиологическими исследованиями.

Рекомендуется проходить обследование для обнаружения полипов и опухолей на ранней стадии их развития. Своевременное выявление и удаление маленьких бессимптомных полипов толстой кишки – основная профилактика развития КРР.

Прогноз при раке ободочной и прямой кишки относительно благоприятен: пятилетняя выживаемость в мире колеблется в пределах 45–60% (в США – 65% среди белого населения, в Западной Европе – 45–55%). По данным российского регистра в Санкт-Петербурге (В.М. Мирабишвили), пятилетняя выживаемость у мужчин составляет 47,6%, а у женщин – 46,5%.

Заключение

Методы популяционного скрининга с целью выявления колоректальных новообразований остаются дискуссионной проблемой, а сам скрининг расценивается как необходимый и оправданный. Результаты рандомизированных контролируемых исследований показали, что популяционный скрининг с использованием тестов на скрытую кровь в кале может влиять на снижение смертности при КРР.

Иммунохимический тест (I-FOBT) на скрытую кровь в кале обладает преимуществами перед химическим тестом (С-FOBT), т. к. имеет более высокие показатели чувствительности и специфичности. Рекомендуется расширить исследования по развитию и совершенствованию ДНК-тестов, способных снизить показатели ложноотрицательных заключений и увеличить возможности автоматизированной системы анализа полученных результатов.

Отсутствие осведомленности относительно скрининговых программ и рисков возникновения КРР остается общей проблемой. Поэтому информированность населения о наличии механизмов скрининга КРР способствует повышению рейтинга скрининговых программ и привлечению населения к участию в них.

Несмотря на недостаток данных о причинно-следственных механизмах развития данного онкологического заболевания, в отдельных случаях прослеживаются факторы, способные спровоцировать развитие рака: это возраст 50 лет и старше, наличие КРР в анамнезе – вероятность риска развития новых опухолей выше, если первая опухоль возникла в возрасте до 60 лет.

К факторам риска относятся семейные случаи КРР. У 5% больных КРР имеется наследуемая генетическая аномалия, приводящая к раку: семейный аденоматозный полип и наследуемый неполипозный КРР. Увеличивает риск КРР наличие кишечных полипов (аденомальные полипы и гиперпластические полипы восходящего отдела толстой кишки). Причиной возникновения семейного аденоматозного полипоза кишки служит герминальная мутация в гене АРС, у 90% носителей мутированного гена к 45 годам развивается КРР.

Также среди факторов риска развития КРР – хронические воспалительные заболевания толстой кишки (язвенный колит, при котором толстая кишка воспалена в течение длительного периода времени); особенности питания (потребление продуктов с высоким содержанием жира, недостаток в рационе питания фруктов и овощей, продуктов растительного происхождения); физическая пассивность и значительное потребление алкоголя.