Инциденталомы гипофиза: алгоритм ведения пациентов

5 Ноября 2015
И.И. Дедов, д.м.н., академик РАН и РАМН, директор ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (ЭНЦ) Минздрава РФ, президент РАМН и Российской ассоциации эндокринологов, главный внештатный специалист эксперт-эндокринолог Министерства здравоохранения России; Г.А. Мельниченко, д.м.н., академик РАМН, замдиректора по научной работе ЭНЦ, директор Института клинической эндокринологии; Л.Я. Рожинская, д.м.н., профессор, руководитель отделения нейроэндокринологии и остеопатий ЭНЦ; Л.К. Дзеранова, д.м.н., главный научный сотрудник отделения нейроэндокринологии и остеопатий ЭНЦ; Е.А. Пигарова, к.м.н., научный сотрудник ЭНЦ; А.Ю. Григорьев, д.м.н., руководитель отделения нейрохирургии ЭНЦ; В.В. Вакс, д.м.н., консультант Оксфордского центра диабета, эндокринологии и метаболизма (Великобритания); Б.А. Кадашев, д.м.н., профессор, завотделением № 8 НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН; Л.В. Шишкина, к.б.н., ведущий научный сотрудник ЭНЦ; А.В. Воронцов, д.м.н., профессор, руководитель отделения лучевой диагностики ЭНЦ; А.К. Липатенкова, аспирант ЭНЦ; С.Ю. Воротникова, клинический ординатор ЭНЦ
Инциденталомы гипофиза: алгоритм ведения пациентов
В основу предложенного группой авторов алгоритма диагностики и лечения больных, страдающих инциденталомами гипофиза, положены международные рекомендации Международного общества эндокринологов (International Society of Endocrinology, ISE) за 2011 г. Помимо этого, группой авторов было проанализировано большое количество современных научных публикаций.

Инциденталома гипофиза – объемное образование, случайно выявленное при МРТ или КТ, не сопровождающееся явными клиническими симптомами нарушения гормональной сек­реции.

Данная проблема актуальна по ряду причин: 1) инциденталомы – это часто встречающиеся образования гипоталамо-гипофизарной области; 2) при них отсутствует специ­фическая клиническая симптоматика; 3) манифестация заболевания, как правило, происходит на поздних стадиях развития болезни, когда уже начинают работать «масс»-эффекты опухолевой ткани; 4) отсутствуют чувствительные и специфические маркеры заболевания; 5) сложно осуществлять динамический контроль за ростом опухоли (необходимо многократное проведение лабораторных и инструментальных методов исследования); 6) сложности возникают и при выборе лечебной тактики (отсутствие прогностических критериев).

По данным аутопсий, среди лиц без указаний на эндокринную патологию встречаемость аденом варь­ируется от 1,5 до 31%. При визуализации структур головного мозга микроаденомы выявляются в 4–20% случаев на КТ и в 10–38% – на МРТ (макроаденомы – в 0,2% и в 0,16% соответственно).

При выполнении хирургического вмешательства по поводу образований в области турецкого седла в 91% обнаруживается аденома гипофиза, а в 9% – образование негипофизарного происхождения (чаще краниофарингомы или кисты кармана Ратке).

По мнению экспертов, проведение лабораторного обследования для диагностики синдрома гормональной гиперсекреции рекомендуется всем пациентам с гипофизарной инциденталомой, несмотря на отсутствие клинической симптоматики.

Лабораторная диагностика должна включать:

  • определение уровня пролактина;
  • определение уровня инсулиноподобного фактора роста-1 (ИРФ-1);
  • проведение ночного подавляющего теста с 1 мг дексаметазона или определение уровня кортизола в суточной моче или слюне (при отлаженной методике).

Проведение лабораторного обследования для диагностики гипопитуитаризма рекомендуется пациентам с микроинциденталомами, размер которых превышает 6 мм в диаметре, и макроинциденталомами гипофиза (несмотря на отсутствие клинической симптоматики).

Также рекомендуется определение уровня тиреотропного гормона (ТТГ), свободного тироксина (Т4), лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов (у женщин), тестостерона (у мужчин).

Пациентам с впервые выявленной инциденталомой гипофиза (в случае, если образование диагностировано только на основании КТ) рекомендуется проведение МРТ с целью более точной оценки размеров и характера роста опухоли.

Исследование полей зрения рекомендуется при инциденталомах, граничащих со зрительными нервами, хиазмой или компримирующих их (по данным МРТ).

В отсутствие показаний для оперативного вмешательства пациентам с инциденталомой гипофиза рекомендуется длительное динамическое наблюдение. В случае мак­роинциденталомы гипофиза повторное проведение МРТ рекомендуется через 6 месяцев, при микроинциденталоме – через 12 месяцев.

При отсутствии признаков роста опухоли повторное МРТ рекомендуется 1 раз в год – в случае макроинциденталомы и 1 раз в 2-3 года – при микроинциденталоме (в течение последующих 3 лет). Через 6 месяцев после первичного обследования пациентов с макроинциденталомами рекомендуется исключение гипопитуитаризма, обусловленного ростом инциденталомы.

При отсутствии отрицательной динамики (по данным МРТ и клинического обследования) в течение длительного периода повторная диагностика гипопитуитаризма не обязательна.

В случае роста инциденталомы (по данным МРТ и/или появления клинической симптоматики) рекомендуется направить пациента на обследование в специализированный стационар.

Абсолютными показаниями к хирургическому лечению при инциденталомах являются:

  • нарушение полей зрения, обусловленное компрессией хиазмы и зрительных нервов;
  • близкое расположение образования к хиазме и зрительным нер­вам (по данным МРТ);
  • неврологические нарушения вследствие патологической компрессии;
  • апоплексия гипофиза с расстройствами зрения;
  • нарушение ликворооттока, гидроцефалия и внутричерепная гипертензия, обусловленные внедрением опухоли в III желудочек;
  • ликворея, обусловленная одновременным разрушением опухолью диафрагмы и дна турецкого седла.

Относительными показаниями к хирургическому вмешательству являются:

  • клинически значимый рост инциденталомы;
  • гипопитуитаризм;
  • наличие инциденталомы с супраселлярным ростом при планировании беременности;
  • интенсивные головные боли, трудно купируемые приемом анальгетических средств.

Применение нейронавигации значимо облегчает ход операции, сокращает ее продолжительность, позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, а главное, повышает радикальность лечения.

Критерием эффективности медикаментозной терапии считается уменьшение размеров опухоли более чем на 25–30%. Научные данные относительно консервативного лечения инциденталом малочисленны, поэтому привести большое количество доказательств не представляется возможным, однако отдельные работы свидетельствуют об эффективности агонистов дофаминовых рецепторов: D2R – 67%; аналогов соматостатина: SST2 – 78%, SST3 – 81%, SST1 – 51%, SST5 – 38%; комбинированной терапии: DR2+SSTR2/SSTR5.

Лучевая терапия может применяться у пациентов, перенесших оперативное лечение инциденталом, с целью предупреждения продолженного роста остаточной ткани.

Таким образом, алгоритм диагностики и лечения инциденталом может выглядеть следующим образом (рис. 1).

Обнаружив образование при отсутствии гормональной активности, мы ранжируем, что это: микроинциденталома или макроинциденталома.

 При первом варианте динамический контроль не требуется. Отсутствие отрицательной динамики (по данным МРТ) является показанием к наблюдению, увеличение размеров образования, +/– зрительные нарушения – основанием для оперативного лечения.

При макроинциденталоме наличие зрительных и неврологических нарушений – показание для оперативного лечения. При отсутствии зрительных и неврологических нарушений необходим динамический контроль. Увеличение размеров образования, +/– зрительные нарушения, +/– гипопитуитаризм – основания для проведения оперативного лечения.

В ближайшее время данный алгоритм ведения пациентов с инциденталомами гипофиза будет размещен для обсуждения на официальном сайте ЭНЦ www.endocrincentr.ru.