ERAS: концепция мульти­модальной реабилитации хирургических пациентов

ERAS: концепция мульти­модальной реабилитации хирургических пациентов

Сведения об авторах:
И.Е. Хатьков, д.м.н., профессор, директор ГБУЗ «Московский клинический научный центр» (МКНЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы;
В.В. Цвиркун, д.м.н., профессор, главный научный сотрудник МКНЦ;
Р.Е. Израилов, д.м.н., профессор, руководитель хирургического отдела МКНЦ,
А.А. Хисамов, врач-хирург хирургического отдела МКНЦ

Ускоренное восстановление после операций (Enhanced recovery after surgery – ERAS), или «fast-track surgery», – концепция, предусматривающая комплекс мер в пери- и послеоперационном периоде, направленных на уменьшение сроков госпитализации и реабилитации после плановых хирургических вмешательств. Каждая из этих мер в отдельности, согласно принципам доказательной медицины, оказывает положительное воздействие на процесс восстановления, а концепция ERAS подразумевает их комплексное использование.

 Применение протоколов ERAS позволяет выписывать пациентов из стационара на 2–4-й день после операции. При этом качество лечения не снижается, а его эффект достигается в более короткие сроки. Преимущества использования ERAS-протоколов были неоднократно доказаны в недавних рандомизированных клинических исследованиях и метаанализах (Guidelines For Implementation Of Enhanced Recovery Protocols, Association of Surgeons of Great Britain and Ireland, 2009 г.).
Протоколы ERAS были успешно применены у кардиохирургических пациентов, которым выполняли рентгенхирургическое стентирование коронарных артерий и аортокоронарное шунтирование. Позже программы ускоренного восстановления начали применяться в ортопедии, гинекологии и общей хирургии. Подавляющее число работ по данной тематике посвящено ускоренному восстановлению после операций по поводу колоректального рака (И.Б. Щепотин, 2012 г.).
Сам термин «fast-track surgery» был предложен датским патофизио­логом Henrik Kehlet, который является основоположником концепции. Первые шаги в этом направлении были сделаны в конце 1990-х гг. Исследования патофизиологических механизмов показали, что ключевым является сбой физиологической деятельности внутренних органов в ответ на хирургический стресс.
Эти изменения функций внутренних органов опосредованы метаболическими изменениями, вызванными хирургической травмой, и активацией нескольких каскадных систем (цитокины, система комплемента, метаболиты арахидоновой кислоты, оксид азота, свободные радикалы и пр.). Также было показано, что мультимодальный подход к ведению пери- и послеоперационного периода может сократить сроки и стоимость лечения (Kehlet, 1997 г.).
Мультимодальная реабилитация с акцентом на предоперационное информирование пациента, уменьшение ответной реакции на хирургическое вмешательство, оптимизированное купирование болевого синдрома путем продления эпидуральной анестезии, ранняя мобилизация и начало кормления могут уменьшить число осложнений, стоимость лечения, сроки нахождения в стационаре и выздоровления. Первые исследования также показали, что при использовании ERAS-протоколов в колоректальной хирургии функции дыхательной, сердечно-сосудистой и мышечной систем восстанавливаются быстрее, а общее состояние организма улучшается по мере того, как пополняются энергетические запасы и запасы белка в организме во время  приема пищи. Несмотря на более высокий риск повторной госпитализации, общая стоимость лечения и число послеоперационных осложнений оказались ниже, чем при традиционном подходе (Kehlet, 2005 г.).
Применение на практике этой концепции в хирургии поджелудочной железы (ПЖ) началось несколько лет назад, и сегодня доступно всего несколько работ, посвященных применению ERAS в хирургии ПЖ, в частности, после панкреатодуоденальных резекций (ПДР).
В обзоре, выполненном Ypsilantis и Praseedom, анализируются 3 работы, в которых изучали применение концепции «fast-track» после ПДР. В таблице 1 приведены основные данные этих исследований. Чтобы избежать разночтений, следует принять положение о том, что называть первым, вторым и далее послеоперационными днями. В большинстве западных работ нулевым считается день операции, первым – следующий календарный день после дня операции.
Kennedy и его соавт. в анализе, включившем 135 пациентов после ПДР (91 – в группе «fast-track» и 44 – в традиционной группе), пришли к выводам, что число периоперационных осложнений в двух группах, частота несостоятельности панкреато-энтероанастомоза, послеоперационного гастростаза, нагноения послеоперационных ран и менее частых осложнений (сердечно-сосудистые, пневмония, требующие дренирования интраабдоминальные скопления, непро­ходимость кишечника и тромбоз глубоких вен) достоверно не различались. Однако достоверно различалось среднее количество койко-дней в стационаре после операции: в группе «fast-track» – 7 дней, в традиционной – 13, а также ­госпитальные расходы на лечение: 126,566±4,883 и 240,242±32,490 доллара соответственно. Следует обратить внимание на тот факт, что сокращение сроков нахождения в стационаре после операции не привело к увеличению числа повторных госпитализаций, то есть более ранняя выписка вовсе не означает «недолеченность» пациентов.
Berberat и соавт. изучили влияние ERAS-протокола у 283 пациентов, перенесших резекционные вмешательства на ПЖ (2/3 больных по поводу злокачественных опухолей и 1/3 – по поводу доброкачественных). У 69% пациентов необходимый срок нахождения в реанимационном отделении составил 1 сутки, в среднем пациентов переводили в палату на 2-й день. Средний срок госпитализации был 10 дней, а число повторных госпитализаций в течение 30 дней составило 3,5%. Назогастральный зонд удаляли у большинства пациентов либо непосредственно после операции, либо на 1-й день после операции, но у 1,4% потребовалась повторная его установка. Пероральный прием чистых жидкостей был возможен в среднем на 1-й послеоперационный день, а прием нормальной пищи – на 5-й. ­Дренажи из брюшной полости удаляли в среднем на 3-й день после операции, мочевой катетер – на 5-й, а центральный венозный катетер – на 6-й. Прокинетические препараты не ускоряли возобновления моторики пищеварительного тракта, а применение метаклопрамида было ассоциировано с более поздней выпиской пациента из стационара. Активизация в среднем начиналась на 1-й день, а на 3-й пациенты были полностью мобильны.
При сравнении группы из 252 пациентов, перенесших ПДР с применением ERAS-протокола (табл. 1), и группы из 252 ранее оперированных пациентов (ретроспективно) с традиционным ведением, Balzano и соавт. пришли к выводу, что периоперационная летальность, частота панкреатических свищей и других интраабдоминальных осложнений достоверно не различались. В исследуемой группе назогастральный зонд успешно был удален на 3-й день у 95,6% пациентов, у 15% потребовалась повторная постановка зонда ввиду рвоты либо необходимости релапаротомии. Все пациенты, которым был удален назогастральный зонд, начинали пить жидкости на 3-й день, а принимать пищу – на 4-й. Однако у большинства достигнуть целевого калоража на 8-й день (1000 ккал) не удалось. Сроки первого отхождения газов были одинаковы (в среднем на 3-й день после операции), но первый стул в исследуемой группе был раньше – на 5-й день, чем в контрольной – на 6-й.
Количество койко-дней в стационаре после операции было достоверно меньше в группе «fast-track» (в среднем 13 дней) в сравнении с контрольной (в среднем 15 дней), а число повторных госпитализаций не различалось (7,1% и 6,3% соответственно).
Самое подробное рассмотрение каждого фактора «fast-track» протокола у пациентов после ПДР приведено в работе, опубликованной в 2012 г. международной группой авторов (Enhanced Recovery After Surgery Society).
Отличительной чертой данной статьи является то, что для каждого из 27 пунктов протокола приводятся уровень доказательности и степень настоятельности рекомендации согласно международной шкале GRADE.

Выводы
Приведенный обзор убеждает, что концепцию «fast-track» можно успешно применить у пациентов, которым планируется выполнение оперативных вмешательств на ПЖ, в том числе ПДР, не увеличивая частоту послеоперационных осложнений, летальность и количество повторных госпитализаций. Кроме того, применение «fast-track» значительно снижает затраты на лечение данных больных и экономически выгодно.
Данная концепция требует слаженных действий всего медицинского персонала (хирург, лечащий врач, анестезиолог, реаниматолог, реабилитолог, медсестра), а также взаимопонимания между пациентом и лечащим врачом, который информирует, мотивирует и ставит перед больным ежедневные задачи.