Рентгенорадиологические технологии в маммологическом скрининге

Рентгенорадиологические технологии
в маммологическом скрининге

Сведения об авторе:
Н.И. Рожкова, д.м.н., заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры клинической маммологии, лучевой диагностики и лучевой терапии ФПК МР РУДН, президент Российской ассоциации маммологов (РАМ), руководитель Национального центра онкологии репродуктивных органов ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, президент Российской ассоциации радиологов (РАР)

Согласно Всемирному докладу о борьбе с раком (2014 г.), подготовленному Международным агентством по изучению рака (МАИР), в настоящее время необходимо срочно реализовать эффективные стратегии профилактики и раннего выявления злокачественных новообразований, т. к. решить эту глобальную проблему с помощью одного лишь лечения невозможно. В числе приоритетных задач – поиск причин возникновения рака и механизмов канцерогенеза.

Проблема заболеваний молочной железы чрезвычайно актуальна для большинства стран мира. С 2008 по 2012 г. частота случаев рака молочной железы (РМЖ) в мире выросла с 1 380 000 до 1 700 000. При этом РМЖ «помолодел»: за 10 лет заболеваемость женщин в возрасте от 19 до 39 лет выросла на 34%. Доброкачественные новообразования молочной железы встречаются в 25–30 раз чаще злокачественных.
По частоте заболеваемости РМЖ Россия занимает срединное положение относительно других стран. А вот по обнаружению ранних форм заболевания мы значительно отстаем: количество случаев РМЖ в год, выявленных на I-II стадии, составляет лишь 65%. В течение 5 лет после проведения лечения в России выживают только 55% женщин (табл. 1).
В 2012 г. в РФ взято на диспансерный учет 59 068 больных РМЖ (в 2001 г. – 56 154). Всего на тот период находилось под диспансерным наблюдением в России 544 896 больных (70% из них получали комбинированное лечение и имели инвалидность). Такое положение дел не может не беспокоить медицинскую общественность.
Национальные и региональные скрининговые программы борьбы с РМЖ начали разрабатывать более 30 лет назад. Сейчас они активно выполняются во всех странах мира. В Европе скрининг проводится ежегодно. Отличается он от российской программы только тем, что на обследование направляются женщины различных возрастных групп.
В основном повсеместно проводится маммографический скрининг – рентгенография молочной железы. Этот метод до сих пор остается «золотым стандартом», потому что именно он позволяет рентгенологически выявить все известные на сегодняшний день разновидности непальпируемого рака. Использование ни одного другого скринингового метода пока такого результата не дает. Исследования показали, что у ежегодно наблюдающихся пациенток маммографический скрининг позволяет снизить смертность от РМЖ на 50% (по сравнению с «неорганизованным» населением).
Ряд специалистов считает, что скрининг неэффективен и проводить его не надо, т. к. это чересчур дорого, удается выявить слишком мало случаев рака. Но ведь при этом у 70% обследованных также обнаруживаются доброкачественные заболевания молочной железы, а их своевременное лечение снижает риск развития РМЖ.
Активная системная диспансеризация позволяет в 75% случаев выявлять РМЖ на I-II стадиях. Это дает возможность снизить одногодичную летальность в 5 раз.
Важные составляющие решения проблемы:
• разработка и соблюдение соответствующих законодательных актов;
• техническая оснащенность мед­учреждения;
• подготовка кадров в системе непрерывного образования в рамках междисциплинарной интеграции;
• информационно-просвети­тель­ская работа.
Маммография – особая область медицины. Молочная железа женщины индивидуальна так же, как и ее лицо. Поэтому, чтобы хорошо ориентироваться в данной области (уметь отличать на снимках норму от диффузной мастопатии и каких-либо других вариантов патологических изменений), врачу необходимо набираться опыта не менее 2-х лет. Но если недостаточно проводится информационно-просветительская работа, то хорошо оснащенный кабинет и подготовленные кадры будут бездействовать.
Приказов, регламентирующих раннее выявление заболеваний, множество: № 154 «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы» от 15.03.2006 г.; № 597н «Об организации деятельности цент­ров здоровья по формированию здорового образа жизни у граждан РФ» от 19.08.2008 г.; № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» от 03.12.2012 г.; № 572н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» от 01.11.2012 г.
В мае текущего года в Москве проходил международный форум «Медицина молочной железы», в котором участвовали онкологи, гинекологи и лучевые диагнос­ты. Обсуждался в числе прочих и вопрос, с какого возраста нужно проводить маммографический скрининг. Дебаты возникли потому, что в разных нормативных документах Минздрава РФ указаны различные возрастные группы.
Поясню, что основополагающим является приказ № 154 от 2006 г., согласно которому скрининг осуществляется женщинам старше 40 лет 1 раз в 2 года в маммографическом кабинете (базисная рентгеновская маммография), а с 20 до 40 лет в связи со структурными особенностями молочной железы – в смотровом кабинете. Система обследования состоит из двух этапов: скрининга и дообследования.
Для выделения группы риска, получения объективной информации о состоянии молочных желез молодых женщин (от 20 до 40 лет) проводятся клиническое обследование, сбор прогностических факторов риска (избыточный вес, наследственные факторы, гинекологические заболевания, отсутствие родов и кормлений грудью и т. п.), применяются бездозовые методы лучевой диагностики: электроимпедансная томография (ЭИТ) и радиотермометрия (РТМ) (рис. 1 и 2).
Высокая плотность молочной железы – одна из главных причин ошибок в интерпретации маммографического изображения. В связи с этим недавно разработана новая методика – CTLM-лазерная маммография (рис. 3). Высокая чувствительность этого метода повышает эффективность диагностики за счет наиболее точного определения ангиогенеза в любых областях молочных желез, позволяя избегать ненужных био­псий. Но пока еще CTLM-лазерная маммография не имеет практического значения, продолжаются клинические испытания.
После изучения факторов риска и получения объективной информации формируются следующие 3 группы пациенток:
1) здоровым (без факторов рис­ка и изменений в молочной железе) рекомендуется обследоваться 1 раз в 2 года;
2) лицам с факторами риска без изменений в молочной железе показаны УЗИ, занятия в школах женского здоровья, медикаментозная профилактика доброкачественных заболеваний (сейчас существуют лекарственные препараты, позволяющие либо отодвинуть сроки возможного развития рака, либо вообще исключить его развитие). Если в анамнезе есть наследственный семейный рак, то проводят ДНК-исследование крови на мутацию генов BRCA. Этим женщинам контроль проводят через 1 год;
3) лицам, имеющим изменения в молочной железе, показаны маммография и УЗИ, при необходимости – дообследование в рентгенооперационном (сонооперационном) блоке с применением инвазивных технологий.
Риск заболеть РМЖ до 30 лет имеет 1 из 2500 женщин, до 50 лет  – 1 из 50, а до 80 лет – 1 из 10.
Дообследование выполняется с применением комплекса методов: клинического обследования, рентгенологической визуализации (с помощью неинвазивных методик, томосинтеза, инвазивных методик без и с использованием контрастных веществ), ультразвуковых неинвазивных и инвазивных (МРТ-, РКТ- , ОФЭКТ/КТ-гибридной диагностики), патоморфологических, иммунногистохимических и цитогенетических исследований.
Наиболее информативные рентгенорадиологические технологии: маммография, УЗИ, соноэластография, МРТ и инвазивные технологии (рис. 4). Новая диагностическая стратегия направлена на улучшение качества изображения и повышение эффективности выявления самых ранних признаков болезни. Для чего это важно?
Риск развития инвазивного РМЖ при доброкачественной патологии различен (табл. 2). Встречаются классические формы мастопатии, непролиферативные заболевания, которые надо лечить, но в этих случаях риск невелик. Но есть и опасные, пролиферативные формы с атипией, когда начинается перестройка клеток. Очень важно иметь объективную рентгенорадиологическую информацию, когда признаки РМЖ только начинают появляться.
Отечественными специалистами разработана очень простая технология бесконтрастной двухэнергетической маммографии (получен европейский патент). Выполняются два снимка (при обычном напряжении и при 40 кВт), их математическая обработка проводится буквально в течение нескольких минут (рис. 5). Если на обычной цифровой рентгенограмме опухоль и микрокальцинаты визуализируются плохо, то при бесконтрастной двухэнергетической маммографии можно увидеть инфильтрацию, изменение окружающих опухоль тканей и микрокальцинаты.
Существует и другая технология – двухэнергетическая контрастная спектральная маммография (CESM, Contrast Enhanced Spectral Mammography), которая проводится также при двух разных напряжениях. При введении контрастного препарата через 2 мин обнаруживается мультифокальный узел, а через 4 мин визуализируется еще больше узлов. Диагноз: РМЖ (рис. 6).
Очень информативна для маммологов технология томосинтеза. При ее помощи мы обследовали более 400 человек с различной патологией. За счет того, что снимки получаются послойные, на каком-то из слоев мы видим все детали, которые нас интересуют. Если на обычном снимке виден ровный, гладкий, неизмененный протез молочной железы, то при томосинтезе визуализируется деформация протеза, тогда необходима срочная помощь пластического хирурга (рис. 7).
Более 400 больных мы посмотрели с использованием методики панорамного автоматизированного УЗ-сканирования (рис. 8). Было выявлено много случаев непальпируемого РМЖ. Рак в виде тяжистой перестройки структуры сложно визуализировать при стандартном УЗИ. Панорамное автоматизированное УЗ-сканирование может выполнять средний медперсонал, а затем передавать изображение на рабочую станцию.
Гибридные технологии дают возможность проводить топическую диагностику образования и одновременно оценивать его активность (рис. 9). Эти методики успешно осваиваются в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» (РНЦРР).
Разработана масса технологий интервенционной радиологии без контрастирования: тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), био­псия системой пистолет – игла (core-, трепан-биопсия), вакуумная аспирационная био­псия (ВАБ), внутритканевая маркировка, рентгенография удаленного сектора (серии срезов) и с контрастированием: дуктография (двойное контрастирование протоков), склерозирование кисты, пневмокистография, двухэнергетическая спектральная маммография (CESM).
Самая последняя технология выявления и удаления внутрипротоковых папиллом – дуктоскопия (световод размером 0,8 мм вводится в проток) (рис. 10).
 Вакуумная аспирационная био­псия «Мамматом» – великолепная предоперационная диагностическая методика, позволяющая определить биологическую характеристику опухоли и получить тканевые факторы прогноза (табл. 3). Доброкачественные образования (фиброаденомы, узловые мастопатии) размером менее 2 см с помощью вакуумной био­псии можно удалять (под рентгенологическим или УЗ-контролем).
Перспективная технология – ультразвуковая пиротерапия опухолей под контролем МРТ (УЗИ), или ФУЗ-абляция. Эту стационарзамещающую методику успешно используют у тех женщин, которые отказываются от хирургического лечения.
Применение технологии ультразвуковой абляции (HIFU) под контролем УЗИ я наблюдала в Астане. Женщине за 20 минут обработали опухоль (отцентрировали пучок) размером 4 см, и она ушла домой. Процедура проводилась 3 раза.
В течение последних 12 лет в российской системе здравоохранения отмечаются позитивные тенденции: летальность на первом году жизни снизилась на 26% (с 11,6 до 8,3), общая летальность – на 28% (с 5,4 до 3,9), выявляемость РМЖ при профилактических осмотрах увеличилась на 33%.
В настоящее время в РФ функционирует около 3 тыс. маммографических кабинетов. Системное оснащение медучреждений идет быстрыми темпами (правда, в цифровом формате работает немного приборов (чуть более 10%) (рис. 11).
Хорошо себя зарекомендовали современные системы оцифровки (рис. 12). Для получения и передачи данных стали широко применяться информационные технологии (рис. 13).
Очень востребованы мобильные медицинские комплексы «Репродуктивное здоровье» (более 80 по стране), оснащенные маммографическими и УЗИ-аппаратами. Большая потребность в использовании этих комплексов в Крыму и на отдаленных территориях (например, в Приморском крае) (рис. 14).
Как известно, в настоящее время в медицине существует большая проблема с обеспеченностью кадрами. Такой показатель, как количество рентгенологов на 1 рентгеновский маммографический аппарат (РМА), не везде соответствует норме (2 врача на РМА, т. к. он должен работать в 2 смены). В 8% регионов этот показатель составляет менее 1 рентгенолога на 1 РМА (Мос­ковская, Белгородская области, Карачаево-Черкесская Рес­публика, Северная Осетия и др.), а специальную подготовку имеют в 8 регионах (Москва, Санкт-Петербург, Самарская и Волгоградская области и др.) от 70 до 100% специалистов; в 7 регионах (Липецкая, Оренбургская, Челябинская, Рязанская области, рес­публики Башкортостан и Удмуртия) – от 5 до 20%. А в 9 регионах (республики Карелия, Адыгея, Алтайский край, Псковская, Томская области и др.) рентгенологи вовсе не проходили тематическое усовершенствование.
В среднем 50% врачей не прошли курсы повышения квалификации и тематического усовершенствования. Поэтому многие маммограммы смотрят врачи общего профиля. А это дискредитирует метод, ведет к пропуску случаев РМЖ.
Сейчас в этом направлении активно работают кафедры, создаются курсы, пополняется библиотека. Сделано много, но еще недостаточно.
Для профилактики РМЖ очень важна информационно-просве­ти­тельская работа. Наши медийные лица входят в состав попечительских советов (в частности «Обследуй себя и оставайся здоровой») по обучению женщин приему самообследования. Мы стараемся участвовать в телевизионных программах и привлекать внимание общественности к этой проблеме. Различные акции по разъяснению женщинам необходимости обследоваться прошли в 60 городах России. Нам активно помогают в этом различные компании и благотворительные фонды.
Наряду с проблемой заболевания молочной железы отмечаются угрожающие тенденции распространенности онкопатологии и других репродуктивных органов. Так, за последние 10 лет у женщин значительно возросла частота возникновения рака тела матки и яичников, у мужчин – рака предстательной железы.
По рекомендации Совета Федерации, решению Минздрава и Госдумы в этом году на базе ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» был создан Национальный центр онкологии репродуктивных органов.
В рамках междисциплинарной интеграции мы планируем активно внедрять рентгенорадиологические технологии для диагностики и лечения онкологической патологии репродуктивных органов.