Инновации в гастроэнтерологии

15 Октября 2015
И.Г. Бакулин
На актуальные вопросы, касающиеся инновационных методов диагностики и терапии пациентов гастроэнтерологического профиля, в своем эксклюзивном интервью корреспонденту Hi+Med ответил главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом гепатологии Московского клинического научного центра (МКНЦ), заведующий кафедрой гастроэнтерологии МИУВ МГУПП, д.м.н., профессор Игорь Геннадьевич Бакулин.
Инновации в гастроэнтерологии

На актуальные вопросы, касающиеся инновационных методов диагностики и терапии пациентов гастроэнтерологического профиля, в своем эксклюзивном интервью корреспонденту Hi+Med ответил главный внештатный специалист-гастроэнтеролог Департамента здравоохранения г. Москвы, заведующий отделом гепатологии Московского клинического научного центра (МКНЦ), заведующий кафедрой гастроэнтерологии МИУВ МГУПП, д.м.н., профессор Игорь Геннадьевич Бакулин.

– Какова структура заболеваемости пациентов гастроэнтерологического профиля в Москве?
– Отвечая на этот вопрос, я бы хотел осветить прежде всего заболеваемость в стационарах Москвы. Это наиболее животрепещущая проблема. К сожалению, если взять в среднем, то больше половины стационарных пациентов Москвы – это пациенты с заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки (среди которых преобладают гастриты, дуодениты и язвенная болезнь) с заболеваниями пищевода. В структуре заболеваемости они стоят на первом месте. Но в своем подавляющем большинстве это все – амбулаторные пациенты. Также значительное число пациентов обращаются по поводу заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря и желчевыводящих путей. Но все дело в том, что, на взгляд большинства специалистов и организаторов здравоохранения, в настоящее время целесообразно пересмотреть показания для госпитализации, в первую очередь, с позиции экономической целесообразности. При этом нужно понимать, что госпитализация в стационар – это не самоцель. С другой стороны, мы не собираемся лишать медицинской помощи наших больных: просто большинство диагностических мероприятий и некоторые виды лечения могут быть перенесены в поликлиники (на амбулаторный этап) или дневные стационары.
На наш взгляд, показаниями для госпитализации в стационар гастроэнтерологического профиля являются, в первую очередь, заболевания печени, кишечника тяжелого и среднетяжелого течения, болезни оперированного желудка и некоторые другие заболевания, требующие ежедневного мониторинга состояния и ювелирной коррекции медикаментозной терапии.

– По какому принципу сейчас те или иные препараты включают в стандарты лечения?
– В первую очередь, необходимо отметить, что в настоящее время во всем мире регуляторные органы принимают к рассмотрению для одобрения лекарственные препараты, которые эффективны с позиции доказательной ­медицины (evidence-based medicine, EBM). Ни один метод лечения, профилактики (вакцинация) или диагностики сегодня не должен применяться в клинической практике без надлежащей доказательной базы. Речь идет о том, что в основе принятия решений о том, будет ли какой-либо метод разрешен для клинического применения, лежат данные, полученные в результате рандомизированных плацебо-контролируемых международных мультицентровых исследований. Самой высокой степенью доказательности обладают метаанализы – совокупность нескольких рандомизированных исследований. У нас подход к этому вопросу принципиально изменился с 90-х годов прошлого века, и теперь мы назначаем лекарственные препараты, имеющие доказательную базу своей эффективности. Приведу пример: производители, допустим, иммуномодуляторов заявляют, что они теоретически эффективны при всех заболеваниях (от гинекологических заболеваний до герпеса и гриппа). Такие препараты попадают на прилавки аптек, иногда закупаются больницами за счет бюджетных средств. Но фактически иммуномодуляторы имеют очень слабую доказательную базу по эффективности. Поэтому важно определять группы препаратов, реально «работающих» при различных заболеваниях внутренних органов. Это необходимо учитывать при разработке стандартов.
Еще пример: первоначально урсодезоксихолевая кислота (урсосан) была рекомендована для растворения желчных камней. В настоящее время этот препарат входит в стандарты лечения некоторых холестатических заболеваний печени (например, первичного билиарного цирроза), потому что относительно их эффективности существует доказательная база.
Еще что важно отметить? В разных странах стандарты могут несколько различаться, но в любом случае они должны быть максимально ориентированными на рекомендации экспертов, должны своевременно и постоянно обновляться в зависимости от достижений науки.

– Какие инновационные методики появились в последнее время в гепатологии?
– Прежде всего следует отметить, что хронический гепатит С – одно из немногих хронических заболеваний человека, которое мы научились излечивать. Любопытным оказался факт, что, по данным зарубежных экспертов, наиболее цитируемыми темами в 2013 году в одном из авторитетных зарубежных журналов – Gastroenterology – были вопросы, касающиеся диагностики и лечения HCV-инфекции. И это неслучайно. Прорыв здесь очевиден: разработаны новые, более эффективные лекарственные препараты для лечения хронического гепатита С (ХГС). И если два года назад мы радовались появлению новых препаратов (прямых антивирусных агентов) для лечения ХГС, включение которых в схемы лечения привело к тому, что эффективность в среднем выросла до 85% при самом сложном варианте заболевания – при 1 генотипе, то сегодня уже на сцену выходят препараты практически со 100-процентной эффективностью. Клинические исследования успешно завершились для препаратов софосбувир и семипревир, и эти препараты уже одобрены FDA для клинической практики.
Почему это можно считать прорывом? С одной стороны, эффективность новых препаратов составляет 85–100%, а с другой, применение этих препаратов практически не сопровождается побочными эффектами (если это схема лечения без интерферона, как в случае софосбувира).
Следует еще подчеркнуть, что перечень новых препаратов, которые ожидаются в ближайшем будущем, предлагаемый различными фармацевтическими компаниями, постоянно растет. Многообещающими выглядят комбинации препаратов компании Abbvie, которые являются безинтерфероновыми. Эффективность их применения приближается к 100% у пациентов с ХГС независимо от генотипа, и, что еще более важно, не снижается у «неответчиков» и больных циррозом печени.

– Разработаны ли на сегодняшний день препараты, позволяющие полностью излечить пациентов, страдающих хроническим гепатитом B?
– Если для лечения НCV-инфекции мы применяем целый спектр инновационных препаратов (ингибиторы протеазы, ингибиторы полимераз и другие), то этого нельзя сказать по поводу терапии НВV-инфекции. Какая ситуация в данной области на сегодняшний день? К сожалению, в большинстве случаев мы не можем полностью излечивать пациентов с хроническим гепатитом В. Это надо признать. Но это не значит, что мы должны опускать руки. Очень важно, что существующие методы лечения позволяют обеспечить контроль за HBV-инфекцией. Что это значит? Контроль за инфекцией предполагает достижение авиремии в большинстве случаев на фоне противовирусных препаратов и обеспечение регресса фибротических изменений при длительном приеме, замедление прогрессирования заболевания. Как показывают рандомизированные исследования, при применении адекватной терапии современными препаратами мы можем добиваться обратного развития фиброза печени практически у всех пациентов. Так, если до лечения у больного стадия фиброза по шкале Ishak составляла 6 баллов (цирроз печени), то через примерно 6-7 лет – 2 балла. В этой ситуации мы говорим о регрессе фиброза. Кстати, данный факт позволил во всем мире значительно снизить число трансплантаций печени по поводу цирроза печени в исходе хронического гепатита В. В связи с этим надо понимать, что все пациенты, инфицированные вирусом гепатита В, могут рассматриваться как потенциальные кандидаты для проведения антивирусной терапии. Основная цель – профилактика цирроза и рака печени, увеличение продолжительности жизни пациента (один из основных критериев с позиции доказательной медицины). Но полностью излечить такого пациента в большинстве случаев мы не можем. Критерием излечения является элиминация (исчезновение) HBsAg, что достигается крайне редко. Мало того, как только мы отменяем противовирусный препарат, вирус тут же начинает определяться в крови.
Сегодня существует два направления противовирусной фармакотерапии хронического гепатита В: применение интерферонов и аналогов нуклеозидов. Каждое из этих направлений имеет свои преимущества и недостатки. В случае интерферонтерапии курс лечения – 12 месяцев (48 недель). Доля пациентов, получающих интерфероны по поводу хронического гепатита В, составляет около 10%.
Терапия аналогами нуклеозидов – всего 1 таблетка в сутки. При этом терапия рассчитана на несколько лет. Необходимо помнить об основном недостатке такого рода противовирусной терапии – риске возникновения мутаций. Однако противовирусные препараты последнего поколения (энтекавир, тенофовир) имеют максимальную антивирусную активность и самый высокий генетический барьер для развития мутаций. Поэтому риск резистентности практически отсутствует.

– Что сейчас нового в терапии заболеваний кишечника?
– Вторая тема по актуальности в гастроэнтерологии (после прорывных технологий в лечении гепатита С) – это применение антицитокиновой терапии, или терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона). Для их лечения разработаны и продолжают разрабатываться новые препараты с доказанной эффективностью, появились более удобные их формы (для подкожного введения), когда пациент может самостоятельно их использовать. Список этих препаратов очень невелик – на сегодняшний день для применения в гастроэнтерологии таких препаратов зарегистрировано всего лишь три: инфликсимаб (Ремикейд), адалимумаб (Хумира), голимумаб (Симпони). При этом список биологических препаратов, применяемых в ревматологии, насчитывается семь-восемь.
Многие ГИБП находятся на разных фазах клинических исследований. Мы можем надеяться на то, что эти препараты будут активно использоваться в гастроэнтерологии и при воспалительных заболеваниях кишечника. Это актуальная и широко обсуждаемая тема. Но решают ли такие препараты проблему лечения воспалительных заболеваний кишечника? Скорее всего, нет. Больные вынуждены принимать препараты пожизненно. Но их применение способствует увеличению продолжительности и повышению качес­тва жизни наших пациентов. У этой группы препаратов есть и другие слабые места – побочные эффекты. Это свидетельствует о том, что данное направление необходимо совершенствовать. Надо отметить, что в Москве и в других регионах пациенты гарантированно получают эти дорогостоящие препараты, причем бесплатно.
В МНКЦ мы занимаемся вопросами терапии пациентов как с вирусными гепатитами, так и с воспалительными заболеваниями кишечника. В частности, в настоящее время на нашей базе создается Центр воспалительных заболеваний кишечника.
Следует отметить, что и в случае хронического гепатита С, и в случае воспалительных заболеваний кишечника предстоит решить очень много организационных вопросов. Чтобы полноценно контролировать состояние этой категории больных, необходимо создать регистры пациентов (как федеральный, так и региональные). Это поможет и в плане канцерпревенции, т.е. для раннего выявления колоректального рака и гепатоцеллюлярной карциномы. Ведь как цирроз печени, так и воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) можно рассматривать как факторы риска развития онкопатологии.

– Какие меры ранней профилактики рака применяются?
– Это вопрос, который никогда не утратит своей актуальности. Сейчас доказала свою клиническую эффективность и рациональность антихеликобактерная терапия, применяемая как канцерпревенция рака желудка. Известно, что хеликобактер пилори – это бактерия, отнесенная ВОЗ к канцерогенам первого порядка. Поэтому для ряда групп населения важно своевременно провести диагностические мероприятия, а затем и лечение. Открытым остается вопрос правильной регистрации случаев хеликобактериоза и, в конечном итоге, создание регистра пациентов. Возвращаясь к инновационным разработкам лекарственных препаратов для лечения гепатитов и воспалительных заболеваний кишечника, повторю, что их применение также решает вопросы канцерпревенции. У пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника присутствует угроза развития колоректального рака. Больные хроническим гепатитом В и С относятся к группе риска развития рака печени. Разработан определенный перечень профилактических мероприятий, которые должны активно проводиться среди населения страны для раннего выявления и своевременного лечения таких заболеваний. Надо отметить, что в настоящее время на базе МКНЦ мы работаем над созданием программ по скринингу и раннему выявлению рака различных органов пищеварения среди населения Москвы. Можно предположить, что в последующие годы в Москве, да и в стране в целом ситуация по раннему выявлению онкологических заболеваний органов пищеварения будет постепенно улучшаться благодаря внедрению новых диагностических тестов, большему охвату населения, в том числе и благодаря распространению интернет-технологий.

– Какие инновационные методики помогают в ранней диагностике гастроэнтерологических заболеваний?
– Если вернуться к разговору о заболеваниях печени, то среди новых диагностических методик можно назвать неинвазивные тесты для исследования фиброза: фиброэластометрия с помощью аппарата «Фиброскан» и серологические маркеры фиброза. Эти исследования можно использовать в качестве скринингового теста заболеваний печени. Их можно пройти амбулаторно и моментально получить результат. Данные методы можно использовать как альтернативу пункционной биопсии печени. Кстати, эти методы вошли в рекомендации авторитетных международных ассоциаций (американские, европейские, российские) и сегодня эффективно используются у нас в ЦНИИ гастроэнтерологии на базе МКНЦ.
Что касается воспалительных заболеваний кишечника, то для их диагностики можно использовать недавно появившийся эффективный тест – определение уровня фекального кальпротектина, при изменении которого с высокой долей вероятности можно говорить о наличии воспалительных заболеваний кишечника (болезнь Крона, язвенный колит). Это особенно важно в тех случаях, когда необходимо провести дифференциальную диагностику, в особенности у пациентов, диагноз которым поставить непросто.
В диагностике воспалительных заболеваний кишечника нам очень помогает использование такой инновационной технологии, как видео­капсульная эндоскопия. Это тоже ненвазивный тест. При исследовании капсула, имеющая видеозаписывающее устройство, проходит через весь желудочно-кишечный тракт, осуществляя его съемку. Далее оператор расшифровывает изменения, которые зафиксировала микровидеокамера. Это очень эффективная диагностическая методика, однако назначать исследование может только квалифицированный специалист, учитывая показания и противопоказания. Исследование можно проводить и амбулаторно, и в стационаре. Все указанные методы также представлены у нас в ЦНИИ гастроэнтерологии, что позволяет проводить диагностику указанных заболеваний на уровне международных стандартов.