Роль эндоскопической ультрасонографии в диагностике кистозных неоплазий поджелудочной железы

Роль эндоскопической ультрасонографии
в диагностике кистозных неоплазий
поджелудочной железы

Сведения об авторах:
Е.В. Быстровская, д.м.н., заведующая;
В.А. Ким, к.м.н., старший научный сотрудник, лаборатория визуальных методов исследований,
ГБУЗ «Московский клинический научный центр» (МКНЦ) Департамента здравоохранения г. Москвы

Дифференциальная диагностика и тактика ведения больных с кистозными неоплазиями поджелудочной железы (ПЖ) являются одними из самых сложных и противоречивых вопросов современной медицины. По результатам компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ) частота кистозных неоплазий ПЖ, не имеющих клинических проявлений, составляет 2,5%. Данный показатель возрастает до 10% у лиц старше 70 лет.

Принято считать, что боль­шинство кистозных нео­плазий малых размеров представлены боковым типом внутрипротоковой папиллярной муцинозной неоплазии (IPMN). При наличии характерных признаков кистозного образования ПЖ, обнаруженных при КТ и МРТ, их данными можно руководствоваться как при постановке диагноза, так и при выборе тактики лечения. Однако зачастую результатов КТ и МРТ недостаточно для оценки характера образования и его потенциала злокачественности. Единичное кистозное образование любого размера, выявленное при КТ и МРТ, является наиболее трудной задачей в отношении диагностики, особенно при отсутствии клинической картины панкреатита. В такой ситуации дифференциальный диагноз проводится между кистозными неоплазиями, доброкачественной псевдокистой и злокачественными опухолями с фокусами дегенерации. Многочисленные исследования продемонстрировали трудности интерпретации данных КТ и МРТ как при муцинозных, так и при немуцинозных образованиях ПЖ. Ошибки дифференциальной диагностики кистозных образований поджелудочной железы зачастую приводят к неверному выбору тактики лечения.
В МКНЦ накоплен опыт дифференциальной диагностики кистозных образований ПЖ с использованием эндоскопической ультрасонографии (ЭУС) – метода ультразвукового исследования эндоскопическим доступом, имеющего ряд преимуществ перед КТ и МРТ. Благодаря близости расположения ультразвукового датчика к объекту исследования с помощью эндосонографии можно получить высокое разрешение изображения ПЖ, превосходящее таковое при КТ и МРТ, что предоставит дополнительные данные для верификации диагноза (рис. 1, 2).
ЭУС дает возможность установить связь образования с главным панкреатическим ­протоком или его боковыми ветвями (рис. 3), наличие солидного ­компонента в панкреатическом протоке или кистозном образовании (рис. 4). В случае выявления множественных кистозных образований по данным КТ и МРТ диагноз свидетельствует в пользу бокового типа IPMN. ЭУС в таких случаях позволяет выявить дополнительные кистозные образования меньшего размера. Проспективные исследования, сравнивающие точность КТ, МРТ и ЭУС (радиальной и линейной) в диагностике кистозных образований, продемонстрировали равные возможности МРТ и ЭУС, превосходящие по своей информативности КТ, особенно в случае кист малого размера.
Наличие лимфатических узлов при IPMN связано с высоким риском малигнизации (дисплазией высокой степени или инвазивным раком). Однако не всегда изменение лимфатических узлов должно рассматриваться как метастатическое. Исследования показали, что интерпретация сонографических характеристик лимфатических узлов зависит от опыта эндосонографиста. Проводимая под контролем ЭУС тонкоигольная пункция (ТИП) лимфатических узлов, подозрительных на метастатическое поражение, с последующей цитологической и морфологической верификацией увеличивает чувствительность метода и, как следствие, объективность диагноза. В настоящее время принята тактика наблюдения в случае бокового типа IPMN (менее 3 см), а также малых размеров MCN в области хвоста или тела у женщин среднего возраста (не учитывая состояние лимфатических узлов).   
Неоспоримым преимуществом эндосонографии является возможность безопасной аспирации кистозного содержимого (рис. 5). Получение материала осуществляется при ТИП, проводимой под контролем ЭУС, с последующей визуальной оценкой цвета, вязкости содержимого (рис. 6), цитологического и биохимического исследований. И хотя данный подход повышает специфичность метода практически до 100%, его чувствительность остается низкой (30–50% при муцинозных неоплазиях и 20% при злокачественных муцинозных кистах). Низкая чувствительность метода связана с недостаточным объемом клеточного материала в кистозной жидкости, а также контаминацией содержимого клетками стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, через которые осуществляется пункция. Несмотря на все попытки повышения чувствительности метода, включая использование браш-цитологии, различных методик приготовления препаратов и их оценки различными цитологами, результаты остаются невысокими.
В настоящее время продолжается изучение роли онкомаркеров в кистозном содержимом. Высокий уровень ракового эмбрионального антигена (РЭА≥800 нг/мл) является признаком муцинозных неоплазий, а низкий уровень (менее 5 нг/мл) характерен для серозной цист­аденомы и псевдокисты. Известно также, что серия уровней РЭА при последовательных, разделенных во времени пункциях может быть изменчива. Таким образом, уровень амилазы и ракового эмбрионального антигена (РЭА) с точностью до 80% определяет муцинозность и немуцинозность образования, но не является предиктором малигнизации. Все это определяет необходимость внедрения методов, позволяющих получить объективную информацию.
Значительные перспективы в изучении природы кистозных образований ПЖ открывает конфокальная лазерная эндомикроскопия кистозных образований ПЖ – метод «оптической биопсии», осуществляемый посредством ТИП под контролем ЭУС, позволяющий оценить стенку кисты на клеточном уровне (рис. 7). Конфокальная лазерная эндомикроскопия сравнительно недавно используется в европейских клиниках,  в настоящее время  проходит этап освоения в МКНЦ.
В диагностическом аспекте перспективным является использование получаемого посредством ЭУС-ТИП образца не только для цитологического, гистологического, иммуногистохимического, но и для молекулярно-генетического анализа.
Таким образом, абсолютно очевидна необходимость дальнейшего внедрения метода эндоскопического ультразвука в клиническую практику, что обосновано  новыми открывающимися перспективами его использования.