Новое решение старых проблем. Лечебная трансназальная эндоскопия (TNE) с использованием ультратонких эндоскопов

21 Апреля 2011
Профессор Jurgen Pohl, Dr. Horst-Schmidt-Klinik, Wiesbaden (Германия)
Новое решение старых проблем. Лечебная трансназальная эндоскопия (TNE) с использованием ультратонких эндоскопов

Использование ультратонких эндоскопов при проведении гастроскопии с трансназальным доступом открывает перед специалистами широкие возможности. Это уже не только диагностическая процедура – данную методику можно использовать и в лечебной практике для решения целого ряда проблем.

Использование ультратонких эндоскопов при проведении гастроскопии с трансназальным доступом открывает перед специалистами широкие возможности. Это уже не только диагностическая процедура – данную методику можно использовать и в лечебной практике для решения целого ряда проблем.

Преимуществом трансназальной эндоскопии является возможность устранения рвотного рефлекса у пациента, который возникает из-за контакта обычного гастроскопа с корнем языка. Это наиболее безболезненный и нетравматичный метод диагностики. Поэтому при использовании TNE процедура проводится без применения местных анестетиков. Незначительное кровотечение наблюдается в 4% случаев.

Диаметр наконечника стандартного гастроскопа, как правило, имеет около 9 мм, а трансназального (мы работаем на оборудовании компании Fujinon) – 5,9 мм. Это действительно высокотехнологичная техника: линзы объектива, световоды, сопло (для воздуха и воды), инструментальный канал помещаются в очень малом объеме. Некоторые модели имеют диаметр наконечника 4,9 мм.

У трансназальных эндоскопов есть еще одно преимущество по сравнению со стандартными моделями – они не только более тонкие, но и более гибкие. Такие эндоскопы способны проходить через узкие ходы и огибать различные препятствия на своем пути. Это позволяет не только проводить диагностические вмешательства, но и выполнять лечебные манипуляции.

При обследовании ЖКТ часто возникает необходимость исследовать складки слизистой ободочной, двенадцатиперстной кишки – это не удается сделать с помощью обычного эндоскопа, поскольку практически невозможно провести инверсию его наконечника. При использовании сверхтонкого эндоскопа выполнить это вполне реально. Пример: при осмотре проксимального участка аденомы двенадцатиперстной кишки после абляции специалист обнаружил большой участок новообразования с дистальной стороны, который не диагностировался с помощью стандартного микроскопа. Применяя сверхтонкий эндоскоп, можно провести полную абляцию этой области.

Сверхтонкие назальные эндоскопы можно применять в различных целях. Так, например, существует методика размещения металлических стентов в области пищевода. При использовании стандартных методов данная манипуляция проводится в операционной под контролем систем визуализации (рентгеноскопия).

Процедура занимает достаточно много времени, и не всегда удается разместить металлический стент точно. Если пациент находится в палате интенсивной терапии, то, к сожалению, нельзя провести данную манипуляцию рядом с его постелью. А вот выполнить эту процедуру под контролем систем визуализации с использованием TNE намного проще.

С помощью сверхтонкого эндоскопа хорошо видно, как размещается стент. Можно подкорректировать его положение и разместить стент наиболее точно. Это очень большое преимущество. Важно не закрыть стентом верхний сфинктер пищевода, если, например, опухоль располагается на 2 см ниже его.

С помощью этого способа мы пролечили 17 пациентов. Небольшое исследование, проведенное нами, подтвердило, что при таком способе выполнения эндоскопического вмешательства – с интраназальным контролем – уже не требуется дополнительная флюороскопическая поддержка. К тому же процедура занимает меньше времени – 10 мин по сравнению с 17 мин при стандартной установке стента. Использование такой двойной методики стопроцентно успешно, и после размещения стента практически не возникает никаких осложнений.

На мой взгляд, настоящую революцию произвела эндоскопическая ретроградная холангиоскопия, введенная в практику Oi (1970 г.) и др. Она выполняется путем канюлирования большого сосочка двенадцатиперстной кишки под визуальным контролем в условиях дуоденоскопии с последующим введением в желчные пути 60% раствора трийодированного контрастного вещества.

Методика эндоскопической ретроградной холангио-панкреатографии (ЭРХПГ) отличается рядом достоинств. Она представляет собой сочетание эндоскопического метода исследования двенадцатиперстной кишки с рентгеноскопическим исследованием желчных путей и относится к числу безопасных диагностических вмешательств, позволяющих одновременно выполнить контрастирование протока поджелудочной железы и его ветвей. Достаточно интенсивные исследования в этом направлении ведутся в течение последних 20 лет.

Клинические случаи

Расскажем о нескольких пациентах, которым применялась новая методика. У женщины 64 лет с механической желтухой ЭРХПГ показала подозрительный участок чуть ниже области бифуркации. Мы предположили, что это карцинома, но гистологического подтверждения не получили. Поэтому было решено провести трансназальную эндоскопию (TNE) с использованием ультратонкого эндоскопа. Трансназально вышли в эту область, канюлировали желчный проток, поместили баллон в области бифуркации и прошли наверх – в желчный проток. И получили четкое изображение карциномы в области бифуркации (фото 4).

Данная методика сегодня позволяет специалистам брать образцы ткани (биопсию) под непосредственным видеонаблюдением и получать изображения высокого разрешения. Также уже возможно проводить лечение микропротоков, например удалить камень, провести литотрипсию, дилатацию (фото 5).

У мужчины 76 лет с холестазом ЭРХПГ показала наличие интрадуктальной массы, расположенной в области бифуркации. В желчевыводящем протоке при TNE были видны гной и огромная аденома. Пациенту тяжело было бы перенести хирургическую операцию, поэтому мы под прямым видеонаблюдением провели абляцию этой аденомы с внутренней стороны.

Еще один пример. Больному со стенозом был установлен пластиковый стент, через некоторое время мигрировавший к проксимальному отделу сосочка. Несколько попыток удалить его, применяя ЭРХПГ, не увенчались успехом. При проведении холангиоскопии было обнаружено очень много конкрементов, которые образовались рядом со стентом. Применяя прежнюю методику, мы не смогли бы их обнаружить. Сместившийся стент удалось зацепить с помощью крючка и вытащить из желчного протока.

У еще одного пациента при проведении ЭРХПГ не удавалось удалить огромный желчный камень. Мы провели прямую лазерную литотрипсию с использованием ультратонкого эндоскопа (с непосредственной видеонавигацией). Методика позволяет очень точно направить лазерный луч на любой камень. Чтобы полностью раздробить его, потребовалось 2 сеанса (в целом 1,5 ч) прямой лазерной литотрипсии. При использовании прежней технологии на это пришлось бы затратить гораздо больше времени.