Профессор А.В. Чжао: «Наше преимущество – мультидисциплинарный подход»

26 Октября 2015
А.В. Чжао
О применяемых отечественными специалистами современных хирургических методиках в своем интервью рассказал замдиректора по научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», д.м.н., профессор Алексей Владимирович Чжао.
Профессор А.В. Чжао:
«Наше преимущество – мультидисциплинарный подход»


О применяемых отечественными специалистами современных хирургических методиках в своем интервью рассказал замдиректора по научной работе ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского», д.м.н., профессор Алексей Владимирович Чжао.

– Расскажите, пожалуйста, какие наиболее перспективные на сегодняшний день технологии представлены в институте?
– Наш институт – многофункциональное учреждение со старыми традициями. Многие его отделения и специалисты известны во всей России и за рубежом. Недавно мы отметили 30-летие со дня основания отделения сосудистой хирургии, возглавляемого академиком Анатолием Владимировичем Покровским. На юбилейное мероприятие прибыло много гостей, был проведен ученый совет, отмечены достижения этого отделения.
В хирургическом лечении некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы (ангиодисплазии различной локализации, неспецифический аортоартериит, или так называемый синдром Такаясу) наш институт является ведущим учреждением в мире.
Кардиохирурги у нас занимаются не только аортокоронарным шунтированием, которое сегодня стало стандартом вмешательств при ИБС, но и практикуют лечение больных с сердечной недостаточностью (установка так называемой экстракорпоральной поддержки функции левого желудочка). Уникальность данного направления – в мультидисциплинарном подходе. Ведь те пациенты, которые имеют сочетанную патологию (сердце, легкие, заболевания брюшной полости), могут получить у нас одномоментное сочетанное лечение и сердца, и органов брюшной полости, что невозможно в узкоспециализированных институтах. Единственное, чего у нас нет, так это нейрохирургии. Пороки сердца у нас тоже лечатся, но пока это небольшой раздел работы.
Еще у нас есть отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции, которым заведует кандидат медицинских наук Игорь Владимирович Дроздов. Аналогичные отделения имеются и в других крупных институтах сердечно-сосудистого профиля, но для нас очень важно, что пациенты, которые поступают к нам с сосудистыми проблемами, заболеваниями брюшной полости, ожоговые больные нередко имеют заболевания, связанные с нарушением ритма, и могут получить высококвалифицированную помощь на базе нашего института. Им устанавливают различные варианты кардиостимуляторов, используют другие виды коррекции патологии, например путем радиочастотной абляции. То есть у нас проводится весь спектр вмешательств при нарушении сердечного ритма.
Таких примеров, когда пациентам оказывается мультидисциплинарная помощь, очень много (приблизительно 20% случаев). Есть больные с поражением сосудов шеи и сердца, которые одновременно прооперированы кардио- и сосудистыми хирургами. Или прооперированы сначала кардиохирургами, а потом абдоминальными, потому что наши исследования подтвердили наличие ИБС, т.е. были выявлены противопоказания для проведения операции на органах брюшной полости. Им сначала выполняется аортокоронарное шунтирование, а затем мы их оперируем по поводу заболевания, например, брюшной полости. То же самое касается и нарушений сердечного ритма.

– Поступают ли к вам пациенты с раневыми инфекциями?
– Несомненно. Особого внимания заслуживает отдел ран и раневых инфекций, который возглавляет ведущий в нашей стране специалист – доктор медицинских наук Валерий Афанасьевич Митиш. Здесь применяются уникальные методики лечения обширных ран, как травматических, так и связанных с ишемическими поражениями нижних конечностей, выполняется весь спектр операций при диабетической стопе. Причем и в этой области превалируют органосберегающие методики. Раньше при серьезных, обширных повреждениях нижних или верхних конечностей с дефектом мягких тканей или сосудистыми поражениями в основном выполняли ампутации, а сейчас наш принцип – попытаться максимально сохранить конечность. При необходимости мы делаем низкую ампутацию с последующим закрытием.
Наш институт давно занимается этой проблемой. И, наверное, если сравнивать работу наших специалистов в области ран и раневой инфекции с деятельностью гнойных отделений в других учреждениях, я думаю, что мы – безусловные лидеры.
Некоторые уникальные методики, которые успешно развиваются и сейчас, были освещены еще в 80-х годах в монографии «Раны и раневая инфекция» Михаилом Ильичом Кузиным, который был одним из директоров нашего института.

– Какие еще отделения являются гордостью вашего института?
– У нас очень сильное гастроэнтерологическое отделение. Его специалисты успешно выполняют высокотехнологичные операции на различных отделах желудочно-кишечного тракта с использованием роботизированной системы DaVinci. Многие вмешательства на поджелудочной железе осуществляются лапароскопическим путем. Мы являемся одними из лидеров в данном направлении.
Также в институте имеется очень сильная группа специалистов по реконструктивной хирургии пищевода и желудка, возглавляемая доктором медицинских наук Дмитрием Валерьевичем Ручкиным. Они с успехом выполняют весь спектр вмешательств в этой области: проводят хирургическое лечение опухолей (злокачественных и доброкачественных), практикуют реконструктивные операции. Это школа академика Александра Федоровича Черноусова, которому мы очень благодарны за то, что он воспитал достойных учеников.
Мы очень гордимся тем, что у нас есть такое отделение. Оно функционирует два года, и я думаю, что оно одно из ведущих в области хирургии пищевода наравне с аналогичными в РОНЦ имени Блохина, МНИОИ имени П.А. Герцена и НИИ СП имени Н.В. Склифосовского.
Кроме того, велики достижения наших специалистов в области печеночной хирургии. В институте многие годы работает лауреат Государственной премии и премии Правительства РФ за комплекс уникальных работ в области хирургии печени профессор Владимир Александрович Вишневский. Нам очень жаль, когда пациенты, не зная об этом, под влиянием рекламы уезжают оперироваться по басно­словным расценкам в другие страны. Ведь такую же операцию могли бы им сделать и в России в рамках бюджета или платных услуг, но за значительно меньшие деньги.
Также у нас славится торакальное отделение, которое возглавлял недавно, к сожалению, ушедший от нас Александр Александрович Вишневский. Это внук Александра Васильевича Вишневского, имя которого носит наш институт. Но славные традиции торакальной хирургии продолжаются. На высоком уровне проводятся вмешательства при опухолях легких и средостения, врожденных деформациях грудной клетки, гнойных заболеваниях легких и плевры.
Кроме того, у нас сильное отделение урологии, возглавляемое профессором Александром Александровичем Тепловым. В нем выполняют уникальные органосберегающие операции при злокачественных опухолях почек (удаляют лишь пораженную часть органа). Это очень прогрессивная методика. Используются также сложные трансплантологические методики – например, так называемая экстракорпоральная операция: почка извлекается, охлаждается, отмывается, затем выполняется операция, а потом проводится реплантация органа.

– Развито ли у вас такое востребованное направление хирургии, как герниология?
– Да, и здесь тоже имеют место давние традиции. Многие годы академик Арнольд Арамович Адамян, заведовавший отделом перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, работал на базе нашего института с пациентами с обширными грыжами передней брюшной стенки, а также опухолями передней брюшной стенки, грудной стенки, когда необходимо было закрытие больших дефектов пластическими методами. Таких больных у нас в стране мало кто берется лечить. А в нашем институте специалисты такими сложными методиками владеют. Чтобы не допустить сердечно-сосудистых нарушений после закрытия больших грыжевых дефектов, очень важна еще и возможность коррекции нарушений деятельности сердечно-сосудистой системы, а для этого необходим соответствующий опыт работы отделения реанимации. Если большую грыжу, которая находится снаружи, в процессе оперативного вмешательства погрузить в брюшную полость, то существует угроза развития дыхательной недостаточности. Чтобы этого избежать, нужно, чтобы совместно с хирургами работали опытные анестезиологи-реаниматологи, которые имеют большой опыт оказания неотложной помощи таким пациентам. Как правило, нужен комплексный подход, отлаженная работа всего коллектива. Еще раз подчеркну: если возникают смежные проблемы на уровне других систем, то редко мы вызываем консультантов из других институтов, если не считать нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов.

– В институте функционирует ожоговый центр, который часто показывают по телевидению, потому что в него доставляют пострадавших при катастрофах, которые периодически, к сожалению, происходят в разных регионах нашей страны. Почему именно к вам? Из-за того, что у вас лучшие в России специалисты?
– Неправильно говорить: «лучшие в России». Просто у нас больше опыт лечения именно тяжелых поражений. Исторически так сложилось. Плюс корпус был специально создан под ожоговых пациентов. В нем имеется и все необходимое оборудование, и соответствующим образом обученный персонал, готовый в любой момент оказать эту помощь. Поэтому к нам и доставляют наиболее тяжелых пациентов с сочетанной травмой, с ожогами в сочетании с хирургической патологией или с изолированными ожогами. К нам попадают наиболее тяжелые больные с глубокими ожогами (III-IV степени), массивными поражениями (обожжено 70% поверхности тела и более) и т.п. При таких ургентных состояниях, конечно, летальность высока, но достаточно большой процент пациентов удается спасти. Лечение бывает длительным (несколько месяцев) и дорогостоящим, но все расходы государство берет на себя, пациентам помощь оказывается бесплатно.
У нас также хорошо развита пластическая хирургия. В частности, у ожоговых больных иногда возникают рубцы на конечностях, которые в некоторых случаях нарушают их подвижность. Соответственно, надо выполнять пластические операции по устранению этих рубцов. А если был ожог лица, то необходимо еще и добиться косметического эффекта. Поэтому у нас есть пластические хирурги, которые владеют уникальными методиками микрохирургии (использование кровоснабжаемых лоскутов, чтобы закрыть образовавшиеся кожные дефекты). Наверное, опыт нашего института в области пластической хирургии рубцов после ожогов – наибольший в России. Сейчас отделением реконструктивно-пластической хирургии последствий ожоговой травмы заведует доктор медицинских наук Валентин Ильич Шарабаро.
В Москве и за ее пределами открыто много коммерческих косметических центров, где работают ведущие хирурги, освоившие эти методики после прохождения у нас ординатуры, аспирантуры, защитившие докторские диссертации. Наш институт является еще и кузницей кадров. Для молодых докторов у нас открыта дорога в плане обучения. В нашем институте сосредоточены профильные пациенты. И здесь в основном работают профессора, поэтому начинающим врачам достаточно сложно. А трудоустроиться к нам еще сложнее – мы ограничены в возможности расширения штата. Но если молодой врач успешно осваивает или разрабатывает сложную методику, например, в области хирургии пищевода, то мы его приглашаем к нам. Также мы приветствуем, когда приобретший у нас опыт специалист уходит в другое медучреждение и продолжает применять эту методику.
 
– И не жалко отпускать?
– Жалко, конечно. Очень жалко. Но, с другой стороны, нужно понимать, что каждый специалист имеет право профессионально расти, он не должен останавливаться на достигнутом. Это общемировая практика, когда какая-либо авторская методика распространяется. Как раз в этом и заключается преемственность. Например, сейчас профессор Игорь Евгеньевич Хатьков возглавил Московский клинический научно-практический центр, и много наших молодых сотрудников перешло туда на ведущие позиции. Это нормальная традиция. Хорошим специалистам необходим дальнейший профессиональный и карьерный рост. Я и сам не сидел на одном месте: когда-то работал в ГКБ № 15 имени О.М. Филатова, преподавал на различных кафедрах, потом пришел в Институт хирургии имени А.В. Вишневского, защитил докторскую диссертацию.
В 2000 году меня пригласили заниматься трансплантацией в НИИ скорой помощи имени Н.В. Склифосовского, где я возглавлял центр трансплантации печени. А потом, когда моя помощь там уже была не нужна, потому что данную методику освоила молодежь и сейчас это стандартное вмешательство для Института скорой помощи, в 2011 году меня пригласили в Институт хирургии имени А.В. Вишневского уже на позицию заместителя директора по научной работе. То есть я вернулся обратно. И никто не обижается. Потому что это естественное течение: когда вы чего-либо достигли, а хотите большего, то нужно переходить на соответствующую базу. Главное – не оставлять за собой «пустырь». А когда вы уходите, оставляя за собой методику и работающий коллектив, – это нормально.

– Какие из используемых в институте инновационных технологий вы могли бы отметить особо?
– Если говорить о прорывных хирургических технологиях, то это минимальные инвазивные операции. В частности, сейчас при аневризмах грудной, брюшной аорты без открытой операции устанавливаются стенты в просвет сосуда. И в результате отпадает необходимость в травматической, тяжелой операции с большим риском для пациента. Кроме того, к высоким технологиям относится применение робототехники в хирургии. Преимущества методики: хирург находится вне операционного поля и способен выполнять уникальные вмешательства в труднодоступных зонах организма пациента (при этом нет физиологического дрожания рук), например, при заболеваниях простаты.
Также к инновационным технологиям можно отнести и новые инструменты, которые мы используем во время открытых абдоминальных операций. Мы являемся лидерами в области криодеструкции, то есть использования низких температур (-185 градусов) для замораживания тех пораженных опухолью тканей, которые невозможно удалить. Нередко мы сочетаем крио­деструкцию с одним из вариантов операции на поджелудочной железе или печени. Эта прогрессивная методика была предложена давно – в 60-е годы, причем практически одновременно в США и СССР, а сейчас мы опять к ней вернулись. Дело в том, что аппаратура с тех пор модифицировалась, поэтому и подходы изменились.
При вмешательствах в области печени применяются инновационные УЗ-методики, когда энергией ультразвука разрушаются патологические клетки, а сосуды остаются (мы можем их визуализировать при клипировании). Разработаны также водоструйные методики, когда струя воды под давлением размывает ткань, а затем отсасывается из операционного поля. Благодаря этому в чистом операционном поле можно выделить жизненно важные сосуды, не травмируя их. И таким образом есть возможность осуществлять очень сложные вмешательства.
Хочу подчеркнуть, что благодаря использованию современной радиочастотной и микроволновой аппаратуры удается достигнуть большого прогресса в хирургии. Мы в стране являемся лидерами в области радиочастотной термодеструкции метастазов. Например, нам удается разрушить метастазы в печени, легких и т.п.
Кроме того, далеко вперед шагнули эндоскопические методики. Некоторые опухоли, которые ­раньше удаляли при больших открытых операциях, сейчас можно удалять со стороны просвета желудочно-кишечного тракта, используя высокотехнологичную эндоскопическую аппаратуру. Например, так выполняется подслизистая резекция различных небольших опухолей толстой кишки.
Появились вакуумные методики – в вакууме с высоким разряжением лечатся раны (образовавшийся гной удаляется из раны путем аспирации). Используются современные повязки, пропитанные антибиотиками и адаптированные к коже человека. Это очень важно для использования в гнойной хирургии, при ожогах (так называемая искусственная кожа).
Значительный прогресс коснулся и современного диагностического оборудования: УЗИ, КТ, МРТ позволяют очень точно поставить диагноз, определить без гистологического исследования локализацию патологического процесса и даже его нозологическую форму. У нас в институте очень сильное отделение лучевой диагностики, и специалисты со всей страны едут к нам учиться.
Экспериментальными трансплантационными методиками на базе Института хирургии имени А.В. Вишневского занимался Владимир Пет­­рович Демихов еще в 1947 году. Он был признан во всем мире «отцом трансплантации сердечно-легочного комплекса». Эти методики были в свое время переняты зарубежными исследователями и сейчас к нам вернулись. Очень много технологий было разработано у нас, но потом их забыли, не выделялось средств для их освоения. Но зато их прекрасно освоили японцы, американцы, вложили деньги и теперь нам же и продают. Взять, например, аппаратуру для сшивания ран. Все современные одноразовые сшивающие аппараты, которые мы закупаем на Западе (сейчас и Китай начал их производить), изначально разрабатывались в СССР, но, к сожалению, не были запатентованы. И сейчас в России получение, оплата и поддержание патента и, соответственно, получение денег – это очень сложное дело. Если вы не работаете должным образом в этом правовом поле, то ваши изобретения будут попросту отнимать. И это даже нельзя назвать кражей, потому что вы не зафиксировали свой приоритет патентом. К сожалению, у нас многие методики из-за этого утекают за рубеж.
И нужно признать, что используемое в стране диагностическое оборудование сейчас в основном импортного производства. А чтобы создать аналогичное оборудование отечественного производства, необходимы большие вложения в медицинскую промышленность.

– Какие новые технологии используются сейчас для выхаживания пациентов?
– Если раньше мы работали с аппаратами искусственной вентиляции легких, шум которых был слышен с расстояния 20 метров, то современная аппаратура очень физиологичная, она позволяет подбирать различные режимы вентиляции с учетом индивидуальных особенностей пациента. Кроме того, созданы специальные функциональные кровати, матрасы. Например, в ожоговых центрах используются специальные антипролежневые системы (Fluidos, Clinitron, Sapex). Благодаря им максимально снижается давление на поврежденные ткани, и пациент как бы «парит в невесомости».
Для хирургических пациентов и особенно для ожоговых больных очень важно правильно организованное питание. И для этой цели тоже используются высокие технологии. Как показала практика (и международная, и наша), чем выше степень истощения пациента, тем хуже результаты операции. Поэтому коррекция питательного статуса у пациентов с его нарушениями (особенно средней и тяжелой степени) крайне важна как до, так и пос­ле операции. Современные питательные смеси, которые сейчас представлены на рынке разными фирмами-производителями, позволяют вводить и электролиты. А значит, можно корректировать в организме пациента жировой, белковый и водный обмен, поставляя в соответствии с тяжестью заболевания адекватное количество энергии. Это очень важный аспект лечения хирургических пациентов. Особенно это касается тяжелых ожоговых больных. Без адекватного питания они не выживут, т.к. теряют много жидкости, белков.
Также при раневых ­инфекциях, обширных вмешательствах на брю­ш­­­ной полости (допустим, пос­ле резекции большей части печени, поджелудочной железы) в послеоперационном периоде нарушается естественный процесс пищеварения, и питательные вещества в достаточном количестве в организм не поступают. Несомненно, при этом нужна четкая протокольная коррекция нарушения питания.

– Этой коррекцией разве хирурги должны заниматься?
– Мы очень большое значение придаем питательной поддержке пациентов до и после операции. У нас, как и во всех крупных клиниках, есть нутрициолог, который занимается именно вопросами лечебного питания и нутритивной поддержки. Кроме того, все анестезиологи-реаниматологи обязаны владеть методикой расчета потребности в энергетических компонентах лечебного питания: как парентерального, так и перорального. Хирурги этим хоть и не занимаются, но они должны очень хорошо знать, как вести хирургического пациента. Несомненно, без этого современная медицина обойтись не может. Раньше этим вопросам внимания уделяли мало, но теперь в России создана Национальная ассоциация диетологов и нутрициологов. Недавно ее специалистами было издано руководство, в котором подробно освещаются различные аспекты нут­ритивной терапии при разных заболеваниях.
У нас в ординатуре хирурги обязательно изучают анестезиологию и реаниматологию, особенности нутритивной терапии. Разработаны общие принципы, определенные расчеты килокалорий, имеется масса справочных таблиц. Сейчас и в Интернете специалист может найти любую необходимую ему информацию. Кроме того, стало проще провести необходимые расчеты, используя различные приложения для смартфонов.