ГЭРБ и COVID-19: что должен знать специалист-гастроэнтеролог о терапии кислотозависимых заболеваний в условиях пандемии коронавируса

В ходе мероприятия обсуждались особенности терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в условиях пандемии COVID-19. В России, согласно данным нескольких исследований, от ГЭРБ страдает от 11,3 до 23,6% населения, 70% из которых – пациенты с неэрозивной рефлюксной болезнью (форма ГЭРБ).¹ В рамках вебинара были освещены подходы к диагностике и лечению различных форм ГЭРБ, а также представлен обзор особенностей терапии различных инфекционных поражений пищевода, таких как кандидозный, герпетический, цитомегаловирусный эзофагит, поражения пищевода при туберкулезе и папилломатоз пищевода.

Докладчиками вебинара стали Трухманов Александр Сергеевич, д.м.н., профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии Института клинической медицины, руководитель лаборатории исследований двигательной функции желудочно-кишечного тракта Клиники пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии, гепатологии им. В.Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, секретарь профильной комиссии Минздрава России по специальности «Гастроэнтерология», и Пирогов Сергей Сергеевич, к.м.н., заведующий отделом эндоскопии МНИОИ им. П.А. Герцена, филиала «Национального медицинского исследовательского центра радиологии» Минздрава России.
 
В ходе вебинара рассматривались вопросы влияния инфекций на развитие ГЭРБ, центральное место среди которых занял COVID-19. Данные о гастроинтестинальных проявлениях COVID-19 разнятся, докладчики обратились к результатам метаанализа⁴ 35 исследований, согласно которому общая распространенность гастроинтестинальных симптомов составляет 15%, а наиболее частыми из них являются тошнота, рвота, диарея и потеря аппетита. При этом у 10% пациентов с коронавирусной инфекцией отмечались только желудочно-кишечные симптомы без респираторных нарушений, а у части больных возникновение диспепсического синдрома предшествовало появлению признаков поражения дыхательных путей.⁴ Согласно другому исследованию, у 53,4% пациентов с COVID-19 и гастроэнтерологическими жалобами в стуле обнаруживалась РНК коронавируса, а наиболее частыми симптомами были анорексия, диарея, рвота и боль в животе.¹⁴ Кроме того, на фоне лечения инфекции антибактериальными противовирусными препаратами и нестероидными противовоспалительными средствами (НПВП) отмечается обострение хронической гастроэнтерологической патологии.^2,3 В настоящее время рассматривается гипотеза о том, что желудочно-кишечный тракт наравне с респираторным может служить начальными «входными воротами инфекции».

Профессор Трухманов отметил, что поражению органов пищеварения при COVID-19 способствуют повышенная проницаемость слизистой оболочки ЖКТ, цитокиновая агрессия и системное воспаление расстройства микроциркуляции. Существенная коморбидность ГЭРБ, которая может включать как гастроэнтерологическую, так и общесоматическую патологию, является причиной повышенного сочетания ГЭРБ с коронавирусной инфекцией. Этому также способствует тесная ассоциация  заболевания с избыточной массой тела и другими компонентами метаболического синдрома, для которых установлено негативное влияние на течение COVID-19.

С. С. Пирогов подробно осветил подходы к диагностике кислотозависимых заболеваний, отметив, что все плановые обследования желудочно-кишечного тракта необходимо отложить, кроме случаев экстренной и срочной эндоскопии. Показаниями к экстренной диагностической эзофагогастродуоденоскопии являются острое желудочно-кишечное кровотечение, наличие инородного тела и обструкция просвета ЖКТ, требующая стентирования и удаления новообразования.⁵ Срочная диагностическая эндоскопия может быть отложена на срок до 4 недель, а плановая – на срок до 12 недель. У пациентов с хроническим заболеванием ЖКТ в анамнезе при появлении диспепсического и болевого абдоминального синдромов в период пандемии COVID-19 необходимо проводить дифференциальную диагностику между обострением заболевания, гастроинтестинальными проявлениями COVID-19 и осложнениями терапии COVID-19.2 А. С. Трухманов подчеркнул, что в период пандемии лечебные и диагностические мероприятия проводятся в соответствии с действующими клиническими рекомендациями с учетом ряда эпидемиологических и клинических аспектов.^2,3 

Эксперты отмечают возникновение проблемы полиморбидности и полипрагмазии у пациентов с ГЭРБ в условиях COVID-19, когда появляется необходимость единовременного лечения всех имеющихся заболеваний и интенсивной терапии SARS-CoV-2, которая повышает риски взаимодействия лекарственных препаратов. Пациентам рекомендуется продолжать лечение патологий ЖКТ в соответствии с предписаниями, и они не должны прекращать прием лекарств без предварительной консультации со своим лечащим врачом. Профессор Трухманов подчеркнул, что в настоящее время нет никаких рекомендаций или руководящих принципов, которые противоречили бы использованию ингибиторов протонной помпы (ИПП) во время COVID-19. Данные, свидетельствующие о повышенном риске заражения COVID-19 на фоне приема ингибиторов протонной помпы или ассоциированного с ними риска осложнений у заразившихся пациентов, не убедительны.⁶ ИПП являются препаратами выбора для пациентов с кислотозависимыми заболеваниями, вынужденных принимать НПВП.^7,8 Профессор Трухманов подчеркнул, что назначение ИПП, например, эзомепразола, более эффективно, поскольку преимущества фармакокинетики этого препарата обуславливают улучшенные характеристики доставки вещества к протонным помпам, то есть непосредственно к месту, где он активируется и оказывает свое антисекреторное действие. 
 
Препарат эзомепразол  (Нексиум®) был разработан в 2001 году компанией «АстраЗенека» и представляет собой левовращающий S-изомер омепразола, ИПП последнего поколения.^9,10  В исследовании Miner et al. (2003, 2006) эзомепразол продемонстрировал лучшие по сравнению с другими ИПП (омепразол, рабепразол, лансопразол, пантопразол) результаты по длительности кислотоподавления в течение суток, по среднесуточному значению pH, а также по количеству пациентов с рН >4 в течение 12 часов и более.^11,12 Эзомепразол включен в международные и российские рекомендации по лечению ГЭРБ. Сегодня эзомепразол доступен в 125 странах по всему миру, а в клинических исследованиях препарата приняли участие более 80 тысяч пациентов. За 20 лет присутствия препарата на рынке было произведено более 50 миллиардов доз.¹³

О компании «АстраЗенека» 

«АстраЗенека» является международной научно-ориентированной биофармацевтической компанией, нацеленной на исследование, разработку и вывод на рынок рецептурных препаратов преимущественно в таких терапевтических областях как онкология, кардиология, нефрология и метаболизм, респираторные и аутоиммунные заболевания. Компания «АстраЗенека», базирующаяся в Кембридже (Великобритания), представлена более чем в 100 странах мира, а ее инновационные препараты используют миллионы пациентов во всем мире. 

Список источников:

1. Ивашкин В.Т, и соавт. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70-97.
2. Гриневич В. Б. и соавт. Особенности ведения коморбидных пациентов в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Национальный Консенсус. 2020 Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2020;19(4):2630.
3. Ивашкин В. Т. и соавт. Новая коронавирусная инфекция (COVID-19) и система органов пищеварения. РЖГГК. 2020: 30(3):7-13.
4. Mao R. Qui Y, He J-S et al. Manifestations and prognosis of gastrointestinal and liver involvement in patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Lancet Gastroenterol Hepatol, 2020. 2020 Jul;5(7):667-678.
5. Временные методические рекомендации: «Болезни органов пищеварения в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19)». Драпкина О. М., с соавт., 2020.
6. Song TJ, Kim J. Risk of post-stroke pneumonia with proton pump inhibitors, H2 receptor antagonists and mucoprotective agents: A retrospective nationwide cohort study PLoS One. 2019 May 8;14(5):e0216750.
7. Лапина Т.В. Гастропатия, индуцированная нестероидными противовоспалительными препаратами: пути решения проблемы. РМЖ, 2009 №2
8. Поражения органов пищеварения, индуцированные приемом нестероидных противовоспалительных препаратов/ Под общ. ред. А.В. Шаброва, Ю.П. Успенского. СПб., 2013, 284 с.
9. Olbe L., Carlsson E., Lindberg P. A proton-pump inhibitor expedition: the case histories of omeprazole and esomeprazole. Nat Rev Drug Dis 2003; 2:132-9.
10. Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата Нексиум® (таблетки, покрытые оболочкой, 20 мг, 40 мг). С учетом изменений 1-11. Регистрационное удостоверение П N013775/01 от 31.05.2007 (переоформлено 16.03.2016).
11. Miner P., et al. Gastric acid control with esomeprazole, lansoprazole, omeprazole, pantoprazole, and rabeprazole: a five-way crossover study Am J Gastroenterol 2003; 98:2616-20.                          
12. Miner P., et al. Reanalysis of intragastric pH results based on updated correction factors for Slimline and Zinetics 24 single-use pH catheters Am J Gastroenterol 2006; 101:404-405
13. Внутренние данные компании «АстраЗенека».
14. Pan L., Mu M., Ren H. G. Yang P., Sun Y. Wang R., et al. Clinical Characteristics of COVID-19 Patients With Digestive Symptoms in Hubei, China: A Descriptive, Cross-Sectional, Multicenter Study Am J Gastroenterol. 2020;115(5):766-773.