Современные проблемы оказания онкологической помощи в РФ

13 Января 2016
А.Ю. Вафин, М.И. Давыдов, Р.Ш. Хасанов, М.Д. Алиев
Современные проблемы оказания онкологической помощи в РФ
Накануне VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, который прошел в Казани 16–18 сентября 2014 г., на актуальные вопросы, касающиеся организации в стране медицинской помощи онкологическим больным, ответили ведущие специалисты системы здравоохранения РФ: Адель Юнусович Вафин, Михаил Иванович Давыдов, Рустем Шамильевич Хасанов и Мамед Джавадович Алиев.

Сведения об авторах:

А.Ю. Вафин, министр здравоохранения Республики Татарстан

М.И. Давыдов, академик, главный онколог Минздрава РФ, председатель Ассоциации онкологов России, директор ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН

Р.Ш. Хасанов, главный онколог Приволжского федерального округа РФ и Республики Татарстан, главный врач ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Татарстан

М.Д. Алиев, академик, замдиректора по научной и лечебной работе ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н. Блохина» РАМН, директор НИИ детской онкологии и гематологии

– Как в последнее время изменилась ситуация с диагностикой и лечением онкологических ­заболеваний в Республике Татарстан?

Есть ли изменения показателей, характеризующих заболеваемость и смертность от онкопатологии?

А.Ю. Вафин:

– Для Татарстана сегодня онкология – чрезвычайно актуальное направление, поскольку 15% в структуре смертности занимает именно онкологическая патология.

Последние несколько лет благодаря поддержке нашего президента, а также правительства рес­публики в этом направлении сделано достаточно много. Мы построили Центр ядерной медицины, активно внедряем методы молекулярной диагностики. В Центре позитронно-эмиссионной томографии только в 2014 году проведено 2100 исследований. 31 марта текущего года мы открыли отделение радионуклидной терапии для лечения больных раком щитовидной железы. Можно говорить о том, что сегодня в Татарстане врачи в своем арсенале имеют как новые методы диагностики, так и современные методы лечения рака различных локализаций, и эти методы точно такие же, как в европейских странах и США.

Выявлением онкологических патологий должны заниматься не только онкологи, а все медицинские работники. Над этим в последние несколько лет мы очень много работаем. Эту проблему призвана решать и программа всеобщей диспансеризации. Мы нацелены на повышение ее качества и эффективности. Если за прошлый год было выявлено около 550 случаев подтвержденного рака, то лишь за 6 месяцев этого года благодаря диспансеризации на уточняющую диагностику направлено более 2 тысяч человек, после чего был выявлен 451 случай подтвержденного рака. Мы в значительно большем объеме стали выявлять данную патологию.

Получается, что чем лучше работает система здравоохранения, тем большими темпами растет заболеваемость. Такой парадокс. Согласно полученным данным, за последние 5 лет в Татарстане заболеваемость выросла на 12,4%. И это оценивается не как негативная информация, а как позитивные изменения. Поскольку система здравоохранения становится более технологичной, сейчас она больше ориентирована на раннюю диагностику заболеваний. За последние 5 лет смертность от онкологической патологии снизилась на 2,1%. Задача современного здравоохранения – несмотря на рост заболеваемости, сдерживать смертность. Это и есть эффективность.

– Почему местом работы VIII съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии была выбрана Казань? Где планируется провести следующие съезды?

М.И. Давыдов:

– Казань была выбрана неслучайно. Ведь Татарстан – один из наиболее развитых регионов России. Казань имеет блистательную университетскую медицинскую школу вообще и школу онкологов в частности. Здесь всегда работали большие ученые, которые внесли вклад в развитие российской онкологии, и это обстоятельство является очень весомым для научно-практической школы государств бывшего постсоветского пространства.

Как сказал Адель Юнусович, «главная задача каждого съезда онкологов СНГ – это образова­­тельная задача». Когда мы говорим о сохранении единого научного поля, научного пространства для общения и обмена, это просто слова, потому что уровень участников этого съезда различен. Есть специалисты очень высокого, мирового и выше мирового уровня в регионах, а есть врачи, у которых уровень квалификации значительно ниже. Наша задача – сделать этот уровень одинаковым на всей территории постсоветского пространства, в странах СНГ и Евразии. Съезд в Казани является той площадкой, на которой можно показать возможность внедрения современных технологий в практическую деятельность врачей-онкологов. Это сложнейшая задача, и она не может быть решена в рамках одного мероприятия.

Мы планируем, что следующий съезд пройдет в Минске, в очень развитом регионе – там очень хорошая школа онкологов. Мы уже получили подтверждение руководства здравоохранения Белоруссии о том, что они готовы через 2 года принять у себя онкологов из стран СНГ и Евразии.

Важно, что организация VIII съезда в Казани прошла под патронажем президента страны и президента Татарстана, что повышает уровень мероприятия, степень ответственности его участников за задачи, которые ставит перед ними руководство государства. Это меняет тональность отношений между организующей стороной, органами исполнительной власти и участниками съезда. Такой рабочий режим должен быть примером для всех организаторов подобных мероприятий.

Р.Ш. Хасанов:

– В настоящее время специалисты на различных медицинских форумах говорят о мультидисциплинарном подходе к заболеваниям. Например, на VIII съезде онкологов и радиологов освещались как вопросы ранней диагностики рака молочной железы (скрининговые мероприятия, патоморфология, лучевые методы исследования), так и различные варианты лечения (хирургическое, лекарственное, гормональное, лучевая терапия). Таким образом была построена работа в секциях почти по всем основным локализациям злокачественных новообразований.

Впервые в преддверии съезда проводился конкурс молодых онкологов, победители которого за счет оргкомитета с докладами приехали в Казань. На торжественном открытии мероприятия им вручили награды. Также впервые прошел конкурс журналистов на лучшее освещение темы «онкология», имена победителей были оглашены на открытии съезда. Надеемся, что прошедший масштабный форум даст новый импульс развитию специальности и принесет огромную пользу нашим пациентам.

– С учетом важности информации, которую получают специалисты на съездах онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии, может быть, есть смысл проводить их каждый год, а не раз в 2 года?

М.И. Давыдов:

– Есть регламент проведения съездов – 1 раз в 2 года. Раньше он был 1 раз в 4 года. Но онкологическая наука настолько быстро развивается, что мы решили собираться 1 раз в 2 года, чтобы обсуждать передовые технологии, которые появляются во всех странах мира. Их нужно анализировать, тиражировать.

– Какие достижения в последнее время можно назвать в области онкологии вообще и в детской онкологии в частности? Как изменились подходы к лечению?

М.Д. Алиев:

– Онкология – молодая наука. У пациентов появились большие перспективы в лечении с 1970-го года, после развития химиотерапии. Детская онкология – еще более современный раздел медицины, создавать ее надо на базе гематологических центров или общих сетевых больниц.

В свое время наши учителя Николай Николаевич Блохин, Николай Николаевич Трапезников создали детский онкологический центр. Сила и перспектива этого учреждения в том, что его деятельность базируется на мировых разработках, которые внедряются в детскую онкологию. Достижения в этой области медицины колоссальные.

Сегодня ситуация сложилась так, что в мире выживаемость онкологических больных значительно возросла: в самых передовых клиниках выживает 73–75% взрослых пациентов, а оставшаяся часть больных лечится так же, как при любой хронической форме кардиологических, эндокринологических и других заболеваний. На мой взгляд, очень важным в этом случае является отношение общества и специалистов к хроническим онкологическим заболеваниям, обеспечение достойного качества жизни больным.

Достижения Татарстана в области онкологии и авторитет региональной онкологической службы очень высоки во многом благодаря пониманию Минздравом республики масштабов и значимости этой проблемы. Если в масштабах страны в 90% случаев проводятся калечащие операции, то в онкологическом центре Татарстана сегодня в 80–90% случаев выполняется органосохраняющее лечение.

А.Ю. Вафин:

– За последние несколько лет возможности здравоохранения республики значительно изменились. Прошла модернизация ведущих клиник. Детей с онкологией у нас лечат в Детской республиканской клинической больнице (ДРКБ). При терапии ряда онкологических заболеваний (заболевания крови) в ДРКБ на протяжении последних 15 лет используют европейские стандарты лечения. Мы наработали очень хороший опыт. Я был приятно удивлен, когда профессор в детском отделении онкологической гематологии Университетской клиники им. Гете во Франкфурте-на-Майне назвал мне знакомую фамилию Шамасова – доктора из ДРКБ.

У нас есть успехи и в детской, и во взрослой онкологии. Лет 10 назад, когда мы с Рустемом Шамильевичем готовили обращение на имя руководства нашей республики, мы писали, что каждый 81-й житель Татарстана болен онкологическим заболеванием. Сейчас, когда мы говорим, что болен онкологическим заболеванием каждый 48-й житель, эта динамика становится очевидной.

Мы научились не только сдерживать, но и снижать смертность. В Татарстане ожидаемая продолжительность жизни перевалила за 72 года. С ростом продолжительности жизни, а у нас эта задача стоит, заболеваемость будет расти. Это объективная доказанная реальность. Люди должны понимать, что то, что они могут сделать для себя (пойти на осмотр, пройти диспансеризацию, обследоваться исходя из того, что кто-то из родственников имел раковые заболевания по тем или иным локализациям), никто за них не сделает.

Парадокс: человек боится, что у него выявят рак, даже есть такое понятие «канцерофобия» – боязнь заболеть раком, но когда пациенту ставят этот диагноз, никто еще не опустил руки, каждый борется. Моя задача как министра – привлечь внимание не только профессионального сообщества, но и общества в целом к этой патологии и к тому, что гражданам необходимо заботиться о своем здоровье. В ФЗ № 323 есть отдельная статья, которая гласит: «Ответственность за свое здоровье гражданин несет сам». А мы должны создать все необходимые условия для того, чтобы были реализованы скрининговые и диагностические программы, диспансеризация проходила максимально комфортно, тем более ее эффективность в части выявления онкологических патологий растет.

Сегодня мы ориентированы на использование наиболее современных методов диагностики, а также на применение отдельных методов исследования (например, анализ кала на скрытую кровь). Большое количество учреждений отправляет сегодня свои биоматериалы для исследований в онкологический диспансер для того, чтобы выявляемость патологии была выше.

Сегодня у нас есть очень мощный научный и кадровый потенциал, и то, что мы за столь короткий срок внедрили самые современные методы молекулярной диагностики, этому яркое подтверждение.

– Какая сейчас смертность от онкопатологий в РФ? Какие проблемы онкологии в стране нужно решать в первую очередь?

М.И. Давыдов:

– Проблема российской модели здравоохранения и системы учета связана с тем, что при анализе заболеваемости/смертности мы исходим из формальных показателей. Они таковы: заболеваемость в России значительно ниже, чем в Америке. Если в России это 274 человека на 100 тысяч населения, то в Америке – 400 человек на 100 тысяч. При этом в Америке смертность такая же, как и в России, – 200 человек на 100 тысяч населения.

Выздоровление от рака молочной железы в США составляет 97%, в России – 60%, и это завышенные цифры. Это говорит о плохой диагностике у нас, о плохом учете, несвоевременном и неэффективном начале лечения. Колоссальная разница, нам есть над чем работать.

Россия – единственная страна, где государственная программа скрининга в целом по стране не проводится, хотя она разработана (по выявлению рака легкого, простаты, шейки матки и других локализаций). Действуют только региональные программы разной степени успешности. В Татарстане недавно была внедрена региональная скрининговая программа, направленная на выявление рака молочной железы.

Другая проблема, связанная с онкологией, – проблема кадрового обеспечения. В целом ряде регионов онкологическими больными занимаются врачи других специальностей – начиная от офтальмологов и вплоть до патологоанатомов. Существует и проблема обеспечения граждан лекарствами, которое, с моей точки зрения, является недостаточным. Работа в этом направлении ведется постоянно.

– Какие виды онкопатологии сейчас наиболее распространены в РФ? Какие скрининговые программы необходимы для их выявления на ранней стадии?

М.И. Давыдов:

– Несвоевременное выявление рака легкого, рака желудка, рака молочной железы обязательно приводит к фатальному исходу. Поэтому современная диагностика должна быть настолько точной, чтобы заболевание выявлялось в той фазе, когда его можно радикально излечить. Пока ранняя диагностика находится не на должном уровне.

Япония – единственная страна, в которой еще в 1980-е годы проводили скрининг рака легкого с помощью компьютерной томографии и находили начальные формы болезни. Сегодня благодаря современным методам находят опухоли размером 1–2 мм.

В настоящее время в России проблема ранней диагностики онкозаболеваний не решена. Мы чаще всего выполняем большие операции, иногда вынуждены ­удалять некоторые прилежащие органы. Я 40 лет занимаюсь онкологией и 40 лет говорю одно: у нас очень много запущенных случаев, потому что диспансеризация не решает проблемы онкологии. Необходимо внед­рять государственные скрининговые программы по всей стране, а не только в масштабе отдельных регионов.

По-настоящему ранняя диагностика при онкологии – это поиск различных видов опухолей у здорового населения, которое не имеет никаких жалоб. Скрининговые программы различны: для рака легкого они одни, для рака мочевого пузыря и других локализаций – другие. Это специализированные программы, которые должны проводить специалисты. В рамках общей диспансеризации их провести нереально. Это показал опыт скрининга молочной железы в Москве: результат нулевой из-за колоссального количества ошибок, неготовности специалистов интерпретировать находки при маммографии. Это все требует профессионального подхода, специальных программ финансирования скрининга.

Полученные в Татарстане результаты впечатляют в плане применения некоторых организационных форм поиска и выявления начальных форм рака. Сотрудник нашего онкологического центра принимал участие в организации этих скрининговых программ и высоко оценил готовность специалистов к их выполнению, их профессионализм и организованность, что является основополагающим в этом вопросе.

Во всех передовых странах мира проблемы онкологии на контроле у главы государства. Например, Национальный центр онкологии США курирует президент США. Заступая на пост, он назначает трех человек: министра здравоохранения, директора Национального института здоровья и директора Национального противоракового центра. Это нормальная позиция, зона ответственности существует именно при таком регламенте отношений.

– Что делать человеку, который хочет сражаться с болезнью, но у него нет для этого финансовых возможностей?

М.И. Давыдов:

– Законодательная база российского здравоохранения такова, что человек должен получить все виды лечения без оплаты. Иногда больным необходимы какие-то особые формы проведения лекарственной и лечебной терапии, требующие дополнительного финансирования, такая проблема действительно есть. Работают фонды, поддерживающие этих людей. Например, для детей, больных раком, существует несколько фондов, которые оплачивают нестандартные варианты лечения либо трансплантацию костного мозга, когда у учреждения, которое проводит такие операции, не хватает средств.

М.Д. Алиев:

– Вопрос финансирования – это самый сложный вопрос, ­который можно задать врачам, потому что врачи знают, как лечить, но не как финансировать отрасль. Когда любое государство (в том числе и США) начинает заниматься рефор­мами, оно начинает с медицины. При наличии страховой медицины нужно иметь и страховую культуру. В советском и постсоветском обществе нет культуры страхо­вания в принципе. Мы привыкли к государственной поддержке. И в Конституции записано, что за здоровье населения отвечает государство.

Но сейчас нет ни одного государства, которое могло бы полностью обеспечить онкологическую службу. Да и страховая служба тоже это сделать не в состоянии. Лечение одного пациента с остеосаркомой стоит 375 тысяч долларов. Оплатить это лечение из одного источника невозможно. В детской онкологии, как уже говорилось, фонды хорошо помогают в тот момент, когда недостаточно ни государственной поддержки, ни страховых полисов. Но я, например, категорически против того, что детей вывозят лечить за рубеж. Результат зачастую бывает такой же, что и в России. Результаты лечения пациентов, выехавших в Израиль или в Европу с 4-й стадией онкологического заболевания, как правило, нулевые.

– Если в России уровень медицинской помощи при детской онкопатологии такой же, как и за рубежом, почему люди уезжают лечиться за границу?

М.И. Давыдов:

– Этот вопрос не ко мне. Существует менталитет российского человека, считающего, что зарубежные технологии лучше отечественных. На самом деле сегодня в России применяются те же технологии, что и за рубежом. Полгода назад я посещал крупнейший госпиталь Израиля – медицинский центр им. Ицхака Рабина. Это мощнейший онкологический госпиталь. Технологии там ничем не отличаются от тех, которые есть в РОНЦ им. Н.Н. Блохина. Много наших бывших сооте­чественников работают в том госпитале.

Что касается страховой медицины, то проблема финансирования пока очень запутана. С одной стороны, Конституция РФ гарантирует бесплатную медицинскую помощь. С другой стороны, финансового подкрепления со стороны государства для этого выделяется недостаточно. По сути, страховой медицины у нас не должно быть, так как она не может быть при государственной модели здравоохранения. У государства есть бюджет, государство берет налоги на страховые нужды. При этом расходование средств осуществляется не всегда понятным образом. И этих средств тоже недостаточно. Возникает вопрос: либо нужно брать больше налогов на здравоохранение, либо государству искать дополнительные средства для наполнения страхового фонда. Это важная политическая задача, которая стоит перед нашим руководством и которую оно с той или иной степенью успешности сегодня решает. В целом мы движемся вперед.