Критерии проведения нутритивной поддержки

Сведения об авторе:

А.Е. Шестопалов, д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии РУДН, руководитель клинического отдела Российской национальной ассоциации парентерального и энтерального питания

Основные направления интенсивной терапии – это хирургическое вмешательство, адекватное обезболивание, устранение гиповолемии и анемии, коррекция расстройств водно-солевого обмена, лечение дыхательной недостаточности, антибактериальная терапия, иммунокорректирующая терапия, а также профилактика и лечение полиорганной недостаточности. При этом НП является независимым предиктом исхода лечения больных, находящихся в критическом состоянии.

Недостаточное питание больных в ОИТ

В 2002 г. Tay SM et al. рассчитали энергетические потребности пациентов в отделениях интенсивной терапии (ОИТ) по формуле Харриса – Бенедикта. Были получены следующие данные: у большинства из них на 64,3% была превышена потребность в калориях, на 98% недостаточно вводили аминокислоты и на 81% – глюкозу.

Исследование в ОИТ Дании, проведенное Verhage et al. в 2002 г., показало, что у 41% пациентов НП не соответствовала потребностям больного.

По мнению Heyland et al. (Канада), недостаточное питание является серьезной проблемой при лечении критических состояний в ОИТ. Исследование показало, что 16% пациентов, находящихся в ОИТ более 3-х дней, не назначалась НП. Только 56–62% получали необходимое количество калорий и белка в течение первых 12 дней пребывания в ОИТ.

Еще одно мультицентровое исследование обеспечения НП в ОИТ, в котором участвовало 3 тыс. пациентов, показало, что больные обеспечены примерно 50% калорий в первые 2 недели после поступления в отделение.

Несмотря на то, что в последние годы появилось очень много методических рекомендаций, в реализации принципов НП все еще много недостатков. В нашей стране в этом отношении также не все в порядке. В 2012 г. в России был проведен Nutrition day (ND), в котором приняли участие 24 региона, 95 стационаров, 101 отделение реанимации, 963 пациента. Были зафиксированы следующие результаты: 12% (106 пациентов) назначалось полное парентеральное питание (ППП), 59% пациентов получали менее 25 ккал/кг, а 48% – менее 20 ккал/кг. При этом стартовая цифра – 25–30 ккал/кг массы тела.

Что касается энтерального питания (ЭП), то его получали только 278 больных. На рисунке 1 показано долевое соотношение пациентов (48%), получавших недостаточный объем ЭП.

К чему может привести недостаточное питание больных в ОИТ? Исследование 2005 г. показало, что неполноценная НП, недостаточная коррекция метаболических нарушений повлияли на продолжительность нахождения в ОИТ, развитие инфекционных осложнений, длительность антибактериальной терапии и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), сроки начала физиологического питания. Это является одной из причин увеличения летальности в ОИТ, роста стоимости лечения вторичных осложнений.

Избыток питания (гипералиментация) больным не менее вреден. Последствиями являются усиление явлений гиперметаболизма-гиперкатаболизма, гипертермия, жировая инфильтрация печени, азотемия, увеличение продукции СО2, повышение потребности в ИВЛ.

В последние годы в работе мы в основном опираемся на рекомендации «Парентеральное и энтеральное питание у взрослых больных» Европейской ассоциации клинического питания (ESPEN), а не на материалы Американской ассоциации клинического питания (ASPEN).

Департамент здравоохранения г. Москвы 24.10.2012 г. издал приказ № 1144 «Об утверждении алгоритмов (стандартных схем) нутритивной поддержки (парентерального и энтерального питания) больным, находящимся в критическом состоянии при оказании анестезиолого-реанимационной помощи». Через несколько месяцев к нему вышли методические рекомендации, также утвержденные Департаментом здравоохранения г. Москвы.

В начале этого года появилось национальное руководство по ПП и ЭП. В его создании приняли участие 98 авторов. Это очень серьезный труд, представляющий множество аспектов ПП. Вопрос, который часто возникает у специалистов: кто должен проводить нутритивную поддержку? Ведь у анестезиолога-реаниматолога дел всегда хватает (ИВЛ, назначение антибиотиков, инфузионной терапии и др.). А специально выделенной ставки врача-нутрициолога в ОИТ нет. Назначать НП должен любой специалист – гастроэнтеролог или невролог, который констатирует у больного риск развития или имеющуюся нутритивную недостаточность, понимает серьезные последствия этого. Все специалисты должны владеть методами НП.

Показаниями к проведению НП являются: длительное отсутствие возможности естественного приема пищи, в т. ч. продленная ИВЛ (более 24 часов, но не более 3-х суток), анорексия, кахексия, энцефалопатия, синдром гиперметаболизма-гиперкатаболизма (развивается в течение первых часов, особенно в критических состояниях, после травм, ожогов), необходимость обеспечения раннего восстановления функции ЖКТ, иммуносупрессия, сепсис, острая инфекция, инфицированная или ожоговая рана.

Серьезное значение ранним срокам начала НП придает министр здравоохранения России В.И. Скворцова. Еще в 2012 г. в своем докладе «О государственной политике в области реабилитации и санаторно-курортного лечения» она представила модель проведения медицинской реабилитации (рис. 2). 1-й этап медицинской реабилитации начинается в отделении интенсивной терапии и реанимации. Специальное оборудование (кровати, оборудованные тренажерами и т.п.) начинают появляться в обычных отделениях реанимации (например, в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко РАМН), более активно применяются методы физиотерапии. 2-й этап – реабилитационное отделение стационара, реабилитационный центр; а 3-й этап – санаторий, отделение амбулаторно-поликлинической помощи.

Периоперационная НП

Схематически она представлена на рисунке 3. Показания к применению периоперационной НП:

• обычный прием пищи невозможен, ограничен, недостаточен;
• потеря массы тела в течение 1 месяца – 5–10%;
• дефицит массы тела>10%;
• ИМТ <20 кг/м2;
• гипопротеинемия <60 г/л, гипоальбуминемия <30 г/л;
• анорексия, кахексия;
• сопутствующая патология: хронические заболевания легких, сердца, почек, печени.

Пути реализации предоперационной НП: начинается с перорального парентерального питания (ППП), затем возможно проведение энтерального зондового (ЭЗП), парентерального (ПП) и смешанного: ЭЗП + ПП. Но ППП показано только группе тяжелых пациентов, в остальных случаях рекомендуется вводить ЭП либо ЭЗП, либо смешанное питание. ЭП вводится перорально, назогастрально, назоеюнально.

Если в течение 10 суток больной per os потребляет не более 60% необходимого количества белковых и энергетических субстратов, следует начинать ЭП в зависимости от состояния ЖКТ. При невозможности полноценно обеспечить потребности пациента энтеральным путем (менее 60% от необходимого количества) следует дополнительно в течение 24 часов начать проведение ПП.

Современные принципы предоперационного «голодания»: 1) больной ни в коем случае не должен голодать перед операцией; 2) рекомендуется прием жидкостей за 2 часа перед анестезией, прием твердой пищи – за 6 часов до анестезии, чтобы избежать чувства дискомфорта, жажды, голода, головной боли; 3) исключение приема жидкости и пищи необходимо при нарушении функций ЖКТ (любая причина) и в случае неотложных оперативных вмешательств.

Основные правила послеоперационной НП

Восстановление функций ЖКТ – ключевой пункт послеоперационного периода. Ранний перевод с парентерального питания на пероральное улучшает исходы лечения. Но речь идет не о каше и супе, а о смесях для ЭП. Следует помнить, что у истощенных больных повышается риск развития послеоперационных осложнений.

Программа НП должна разрабатываться индивидуально для конкретного больного – например, для больного с дыхательной недостаточностью или с печеночной недостаточностью программы будут отличаться друг от друга. Это проблема, особенно если возникает полиорганная недостаточность. Нет единственной схемы введения ПП и ЭП, одной смесью или раствором обойтись нельзя. Для грамотного, эффективного лечения необходимо иметь различные наборы препаратов.

Применение комплексной программы разрешения СКН (эпидуральная анальгезия, адекватное обез­боливание, восстановление функции ЖКТ) способствует полноценному применению ЭП.

Традиционно питательная поддержка рассматривалась как средство обеспечения энергетических и пластических потребностей организма. Но времена изменились. Теперь инновационное направление рассматривает введение нутриентов как фармакологическое средство контроля за метаболическим ответом организма на стресс независимо от питательного статуса, в том числе «метаболическую терапию» кишечника.

Как правило, за 7–8 дней после­операционного периода пациенты теряют 12–15 кг. НП нужно назначать всем, но к мужчинам и женщинам разной комплекции должны быть разные подходы. К человеку с избыточной массой тела – один подход, с дефицитом массы тела – другой.

Оптимизация программы НП

Разработка программы ведения пациента начинается с определения его энергетических потребностей с помощью уравнения Харриса – Бенедикта и учета имеющихся стресс-факторов. Более эффективна непрямая калориметрия. Можно определить потребление О2 методом термодиллюции. Определение пластических потребностей путем подсчета суточного баланса азота, оценки степени и тяжести питательной недостаточности и функционального состояния ЖКТ выполняется для выбора пути реализации ИЛП (ПП, ЭЗП, ПП + ЭЗП).

Обязательно должна проводиться диагностика функционального состояния ЖКТ: клиническая картина СКН, обзорная полипозиционная рентгенография брюшной полости, энтерография, КТ, ангиография и УЗИ брюшной полости. Для обзорной полипозиционной рентгенографии брюшной полости или энтерографии больного нужно везти в рентгенографический кабинет, это не всегда выполнимо.

Для выполнения биоимпедансометрии применяются как отечественные аппараты («Медасс»), так и зарубежные приборы. В повседневной практике определяется содержание ИМТ, КЖСТ, ОМП, КРИ, альбумина, трансферрина, абсолютное число лимфоцитов. Непрямая калориметрия позволяет подсчитать калораж, важно вычислить дыхательный коэффициент (RQ). RQ = VCO2 (выдыхаемый): VO2 (вдыхаемый). Дыхательный коэффициент позволяет определить потребность в белках. Если RQ менее 0,82, значит, питание недостаточное, отмечается катаболизм липидов, следует увеличить калораж, если 1 – избыточное питание, липогенез, нарастание ДН – снизить калораж, уменьшить количество углеводов; если 0,85 – смешанная утилизация субстратов, норма.

Формула для расчета азотистого баланса (N баланс)

N (г/24 ч) = Поступление белка (г/сут.) / 6,25 - [ АЗ (г/сут.) + ПА (г/сут.) + 4 ]

АЗ – азот мочевины в суточной моче.

1 г азота = 6,25 г белка = 25 г мышечной массы.

Количество теряемого азота мочи, г/ сут. = мочевина мочи, ммоль/сут. х 0,033.

Количество теряемого с мочой белка, г/сут. = мочевина мочи, ммоль/сут. х 0,033 х 6,25.

Основные составляющие НП:

• энергетическая ценность: стартовая – 25–30 ккал/кг/сут., затем определяют реальную потребность в энергии;
• белки – 1,5–2,0 г/кг/сут. ( D);
• углеводы – до 6,0 г/кг/сут. (A);
• липиды – 1,0 -1,5 г/кг/сут. (D);
• небелковые ккал к азоту = 110–130 к 1. Этот показатель отражает утилизацию всех вводимых нутриентов у больных в критических состояниях;
• электролиты;
• лутамин (АГ) – 0,3-0,6 г/кг/сут. (А);
• витамины и микроэлементы – суточный набор.

Потребность в белках для взрослых – 0,8–2 г/кг/сут. При этом:

• минимально допустимая – 0,35 г/кг/сут.;
• относительно надежная – 0,5 г/кг/сут.;
• безопасная – 0,75 г/кг/сут.;
• оптимальная – 1 г/кг/сут.;
• максимально рекомендуемая – 2 г/кг/сут.

В таблице 2 представлены расчеты количества необходимого белка для НП нестабильных пациентов, стабильных с умеренным метаболизмом и стабильных с высоким катаболизмом. С помощью зондов: желудочных, кишечных; одноканальных, двухканальных, ниппельных (материал: ПВХ без фталатов, силикон, полиуретан), контейнеров и насосов врачи могут эффективно осуществлять ЭП.

Противопоказаниями к проведению нутритивной поддержки яв­ля­ются: шок; стадия «ebb phase» – острей­шая фаза повреждения после хирургического вмешательства или трав­мы; тяжелые нарушения вод­но-электро­лит­ного баланса (ВЭБ) и кислотно-ос­нов­ного состояния (КОС), выраженная гипоксия – сывороточный лактат >3–4 ммоль/л, pO2 <50 мм рт. ст., pH <7,2, pCO2 > 80 мм рт. ст. Также не проводится НП при некорригированной тяжелой гиповолемии и непереносимости сред нутритивной поддержки. Это сейчас встречается крайне редко, потому что современные смеси как ЭП, так и ПП не обладают аллергической активностью и переносятся пациентами нормально.